李东方

（湖南省财贸医院 长沙 410005）

冠心病是因冠状动脉血管粥样硬化造成管腔狭窄甚至阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死的疾病，患者常突感心前区发作性绞痛或压榨痛，部分表现为憋闷感。该病多发于中老年、高血压、糖尿病、肥胖及吸烟群体。2012 年以来，我国冠心病死亡率呈逐步上升之势，严重威胁居民生命健康[1]。目前，西医治疗主要借助相关药物或手术来减轻患者心肌缺血症状，延缓冠状动脉粥样硬化病变的发展，避免心血管危险事件的发生。虽有一定疗效，但长期用药患者机体容易产生一定耐药性，且存在一定毒副作用[2～3]。近年来，中医药治疗冠心病的优势逐渐凸显，不仅可有效减轻患者症状，控制病情进展，促进预后改善，还具有较高的临床安全性，深受临床医师与患者的认可[4]。生脉散出自《医学启源》，具有益气生津、敛阴止汗之功效。小陷胸汤是传统古方，出自《伤寒论》，具有清热化痰、宽胸散结之功效。近年来二者均被广泛应用于临床，取得了一定成效[5～6]。本研究选取冠心病心绞痛患者展开对照研究，探讨生脉散合小陷胸汤加减治疗冠心病心绞痛的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院2021 年1 月至2022 年10 月收治的冠心病心绞痛患者86 例为研究对象，随机分为两组。对照组43 例，男20 例，女23 例；年龄58～80 岁，平均（67.33±6.50）岁；体质量指数（BMI）20～34 kg/m2，平均（25.65±3.77）kg/m2；病程1～8 年，平均（4.02±1.55）年；合并症：高血压病23例，高脂血症19 例，糖尿病6 例；吸烟史18 例。研究组43 例，男22 例，女21 例；年龄55～79 岁，平均（67.47±6.77）岁；BMI 21～34 kg/m2，平均（25.71±4.02）kg/m2；病程1～9 年，平均（4.06±1.32）年；合并症：高血压病24 例，高脂血症20 例，糖尿病6 例；吸烟史20 例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：符合冠心病心绞痛诊断标准[7]；中医证候胸闷、胸痛、心悸、气短，或伴乏力、自汗、不寐、头晕、纳呆、痰多、口干，舌淡或红，苔薄或腻，脉细或滑或结代；自愿参与本研究，签署知情同意书。（2）排除标准：合并其他类型心脏疾病者；因神经官能症、更年期症候群或甲亢等疾病引起胸痛者；合并肝肾功能障碍者；合并严重心肺功能不全者；合并严重心律失常者；合并血液、免疫或内分泌系统障碍者；合并严重感染性疾病或恶性肿瘤者；哺乳期或妊娠期妇女；对本研究用药有过敏反应者；治疗依从性欠佳者。（3）剔除标准：因任何原因主动或被组织者要求退出本研究者；因未严格遵医嘱用药和接受随诊而不能有效正常评估临床疗效者；因发生相关合并症或出现特殊性的生理改变无法继续完成本研究者。

1.3 治疗方法 对照组采用冠心病常规治疗和降血压治疗：琥珀酸美托洛尔缓释片（国药准字J20150044）23.75 mg/次或47.50 mg/次顿服，1 次/d；厄贝沙坦片（国药准字H20000513）0.15 g、阿司匹林肠溶片（国药准字J20171021）0.1 g/次、阿托伐他汀钙片（国药准字H20193043）20 mg/次口服，1 次/d。部分患者如服药后未能获得良好降压效果，可顿服苯磺酸左氨氯地平片（国药准字H19991083）2.5 mg/次，1 次/d。研究组于对照组基础上加生脉散合小陷胸汤加减治疗。组方：白参10 g、麦冬15 g、五味子5 g、当归10 g、白芍10 g、黄连5 g、法半夏10 g、瓜蒌皮10 g、丹参10 g、地龙10 g、柴胡10 g、杏仁10 g、炙远志10 g、茯苓15 g、葛根15 g、炙甘草5 g。随症加减。日1 剂，水煎服，200 ml/次，分2 次服。两组连续治疗3 周后评价疗效，在此期间若患者心绞痛发作，需在医师指导下含服硝酸甘油缓解。

1.4 观察指标 （1）临床疗效：通过中医证候疗效和心电图疗效相结合来判定，二者临床总有效均为显效和有效之和。前者评价标准参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]制定，症状、体征改善，证候积分下降≥70%视为显效；症状、体征好转，证候积分下降≥30%但＜70%视为有效；未达到上述标准视为无效。后者疗效标准参考《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》制定，心电图完全或基本恢复视为显效；S-T 段经治疗后上升＞0.05 mV，但并未复常，同时主要导联倒置T 波改变变浅＞25%，或T 波从平坦变直立，且房室传导阻滞出现明显改善视为有效；未达到上述标准视为无效。（2）治疗前后记录两组患者心绞痛发作频率、心绞痛持续时间以及硝酸甘油用量。（3）生活质量：治疗前后参考美国医学局（MOS）健康调查简表（SF-36）测量自拟生活质量调查问卷进行评估，涵盖生理、心理及社会功能，每个维度以100 分为最高评分，评分越高提示生活质量越高。（4）不良反应发生情况：记录两组不良反应发生情况，统计发生率。

1.5 统计学分析 采用SPSS23.0 软件分析数据。临床相关指标、生活质量等计量资料以（）表示，行t检验；中医证候疗效、心电图疗效、不良反应发生率以%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 研究组中医证候总有效率（93.02%）、心电图总有效率（69.77%）较对照组（76.74%、44.19%）高（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组临床相关指标比较 与对照组相比，研究组治疗后心绞痛发作频率更低，心绞痛持续时间更短，硝酸甘油用量更少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后临床相关指标比较（）

表2 两组治疗前后临床相关指标比较（）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。

组别n心绞痛发作频率（次/周）治疗前治疗后硝酸甘油用量（mg/周）治疗前治疗后对照组研究组心绞痛持续时间（min）治疗前治疗后43 43 t P 5.77±1.40 5.85±1.25 0.280 0.781 3.27±0.87*2.68±0.76*3.349 0.001 7.20±1.23 7.11±1.09 0.359 0.720 4.40±1.23*2.75±0.70*7.645 0.000 4.32±0.68 4.45±0.72 0.861 0.392 2.60±0.65*1.87±0.53*5.708 0.000

2.3 两组生活质量评分比较 治疗前两组生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组生活质量评分较治疗前提高，且研究组高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组生活质量评分比较（分，）

表3 两组生活质量评分比较（分，）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。

组别n生理功能治疗前治疗后社会功能治疗前治疗后对照组研究组心理功能治疗前治疗后43 43 t P 66.20±7.15 65.12±8.06 0.657 0.513 73.44±8.08*78.28±7.47*2.884 0.005 51.55±8.09 53.15±7.54 0.949 0.346 58.20±8.55*64.03±7.90*3.284 0.002 50.08±7.44 49.30±8.22 0.461 0.646 64.32±8.55*70.09±7.56*3.315 0.001

2.4 两组不良反应发生情况比较 两组不良反应发生率比较相当（P＞0.05）。见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

冠状动脉是为心脏供血的重要动脉，但受高血压、血脂异常等影响，胆固醇等沉积物长期形成的斑块会大量积聚于管壁，致使冠状动脉狭窄甚至闭塞，诱发冠心病。而血液无法顺利通过狭窄冠状动脉管腔，可导致心肌无法获取充足血供，就可能会导致胸痛或不适，称为心绞痛。

中医无冠心病病名，根据临床特点不同，可分属于中医“心痛、胸痹”等范畴。丹波元坚《杂病广要·胸痹心痛》以“胸痹心痛”命名。1987 年8 月全国中医急症研讨会确定了“冠心病心绞痛”的中医诊疗规范，将其命名为“胸痹心痛”。2002 年第3 版《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]将胸痹心痛分为8证。但在临床诊疗中所见之病患，常非单一证型可论之，往往杂而合之，且有学者发现，通过望、闻、问、切，并结合检验、检查结果，可知心肌缺血不是局部缺血，而是心脏内外经脉、络脉、血脉发生阻滞，心血、清气循行出现障碍，或出现绌急状态，造成心血缺清气温化，乏精血滋润，迫使营气不行脉中，反行脉外，陷于心肌腠理，血瘀痰结，久则心肌受损，进一步加剧心肌缺血[9]。这与西医所阐述的冠心病心绞痛的病理生理不谋而合。若把中医理论与西医病理生理相结合来诠释疾病的病机，找出相应的治法及方药治疗，未尝不是一种新的临床思路。借此有学者诠释：胸痹心痛是因痰（脂浊）瘀互结于心络血脉，致使心络经隧狭隘甚至闭塞，瘀阻血道而成。病性为本虚标实，其本虚为心气营（含阴、血）亏虚，标实系痰瘀痹阻心络[10]。治疗宜标本兼施，虚实同治，循天之道“损有余，而补不足”。笔者根据上述思路，拟生脉散合小陷胸汤加减，采用益气养营、豁痰泄浊、活血化瘀、宁心通络之法治疗胸痹心痛。麦冬滋阴润肺，且能益心肺之气，补肺清心，使气充而脉复；五味子酸甘，心苦缓，急食酸以收之；白参甘温补后天营卫之本，兼通血脉，引麦冬、五味子渡气三焦，归于肺而朝百脉[11]。《难经·十四难》：“损其心者，调其营卫。”方中加用当归、白芍补血养血。瓜蒌皮能宽胸散结、行气祛痰，配半夏以加强祛痰散结之力；黄连能助瓜蒌皮散心下之结，又与半夏相配，一苦一辛，辛开苦降。远志、茯苓，一则增祛痰之力，一则具宁心安神之功。胸痹心痛的标实，除痰外，还有瘀，予丹参配当归活血化瘀、通经止痛。叶天士在《临证指南医案》中提出“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”，故予地龙，取其通经活络、活血化瘀之效。而运用柴胡，可合当归、白芍共奏柔肝养血之效，则因《明医杂著·医论》载：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”另陈士铎在《石室秘录》中提出偏治法，病在心，不治心而偏治肝。葛根有通络止痛、疏通督脉之功。加入葛根，一是因葛根素对缺氧条件下血管内皮细胞有保护作用[12]，能治疗冠心病心绞痛。二是督脉三条分支中的一条可从少腹直上贯脐，贯心。督脉主神志，主一身之阳，疏通督脉可振奋阳气、促进血液循环。肺朝百脉主治节，肺气壅塞，则心血运行不畅。杏仁长于降泄上逆之肺气，又兼宣发壅闭之肺气，以降为主，降中兼宣，正合肺一呼一吸的运动，能清肺经权衡朝百脉主治节之司[13～14]。另用炙甘草利百脉、益精养气、解百药毒。《日华子本草》谓炙甘草“安魂定魄。补五劳七伤，一切虚损，惊悸、烦闷、健忘。通九窍，利百脉，益精养气[15]。”本研究结果显示：研究组中医证候总有效率（93.02%）、心电图总有效率（69.77%）较对照组（76.74%、44.19%）高，治疗后心绞痛发作频率、心绞痛持续时间、硝酸甘油用量较对照组更低，生活质量评分较对照组更高。

综上所述，生脉散合小陷胸汤加减治疗冠心病心绞痛有助于减轻患者临床症状，提高生活质量，疗效确切且安全性良好。