韩利娜 康敬敬 夏玲玲

（1 河南省焦作市马村区人民医院心血管内科 焦作 454171；2 中国人民解放军联勤保障部队第988 医院肾内科 河南焦作 454000；3 河南省新乡市第二人民医院神经内科 新乡 453002）

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction,AMI）是冠脉急性缺血缺氧引起的心肌坏死，临床表现为胸骨后疼痛、濒死感、躁动不安等[1]。该病可累及消化系统、呼吸系统、心血管系统等，具有较高的死亡风险，患者预后提升是临床亟待解决的问题[2]。已有研究证实甲状腺素水平变化和心血管系统之间的联系十分密切， 三碘甲状腺原氨酸（Triiodothyronine,T3）是甲状腺激素的生物活性形式，能够调节多种结构蛋白表达，改变心肌细胞形态，降低外周血管阻力，影响人体血流动力学[3]。有研究报道，AMI 发病过程中通常伴随甲状腺素的变化，表现为T3 水平尤其是游离T3（Free T3,FT3）水平下降，而促甲状腺激素（Thyroid Stimulating Hormone,TSH）水平基本正常[4]。总胆红素（Total Bilirubin,TBil）为人体中铁卟啉类化合物的分解产物，能够降低补体活性，阻止补体参与体内炎症反应及免疫反应，增加斑块稳定性，抑制动脉粥样硬化，其水平减少是引起包括AMI 在内的心血管疾病（Cardiovascular Diseases,CVD）的重要因素[5]。白细胞（White Blood Cell,WBC）是人体血液中重要的血细胞，可吞噬异物并产生抗体，与AMI 发生及进展有关[6]。但是，目前TBil、FT3 与AMI 预后关系的研究较少，且WBC 与AMI 关系的已发表研究存在样本数小、仪器精度差等不足。因此，本研究分析血清TBil、WBC 及FT3 对急性心肌梗死术后全因死亡的预测价值，希望找出AMI 预后不良的预警标志物，指导合理的诊疗决策，改善患者预后情况。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月至2020 年6 月医院收治的88 例AMI 患者，根据患者术后30 d 内存活情况分为生存组（n=65）与病死组（n=23）。生存组男37 例，女28 例；年龄25～79 岁，平均年龄（66.96±5.41）岁；体质量指数（2.23±2.97）kg/m2；高血压病史44 例，糖尿病病史23 例，脑梗死病史10例；吸烟史26 例；病变血管支数（2.35±0.08）支。病死组男13 例，女10 例；年龄25～81 岁，平均年龄（67.12±5.18）岁；体质量指数（22.24±2.72）kg/m2；高血压病史15 例，糖尿病病史8 例，脑梗死病史3例；吸烟史9 例；病变血管支数（2.17±0.07）支。另选同期在医院体检的健康者50 例为对照组，男28 例，女22 例；年龄24～77 岁，平均年龄（65.58±5.97）岁；体质量指数（22.56±2.70）kg/m2；吸烟史19 例。三组一般资料比较无显著差异（P＞0.05）。纳入标准：符合急性心肌梗死相关诊断标准[7]；均行PCI 术，成功开通闭塞的相关血管；肺、肝、脑、肾功能正常；均签署知情同意书。排除标准：合并精神性疾病、自身免疫性疾病以及凝血系统疾病、恶性肿瘤；随访失访；处于妊娠期或哺乳期；转院或放弃治疗。本研究经医院医学伦理委员会批准（201801024）。

1.2 研究方法 入院次日清晨空腹状态下采集肘正中静脉血5 ml，采用SC-3616 低速离心机（安徽中科中佳科学仪器有限公司）3 600 r/min，离心10 min，分离血清，采用BS-2000（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）生化分析仪检测TBil 水平，试剂为原厂配套；采用CL-6000（i深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）免疫分析仪检测FT3 水平，试剂为原厂配套；采用全自动血液分析仪BC-6000（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）检测WBC 水平。所有操作均严格根据说明书进行。将术后30 d 全因死亡作为观察终点，统计死亡人数。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0 软件和MedCalc软件对本研究进行统计分析。计量资料以（）表示，三组间比较用单因素方差检验（其中两两比较采用SNK-Q 检验）；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验和Log-rank 检验；相关性分析用Spearman检验，COX 回归模型分析AMI 患者术后全因死亡影响因素，生存分析采用Kaplan-Meier 法，ROC 分析血清TBil、WBC 及FT3 水平预测AMI 患者术后30 d 死亡的价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组血清TBil、WBC 及FT3 水平比较 生存组和病死组血清TBil、FT3 水平较对照组低，WBC水平较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）；病死组血清TBil、FT3 水平较生存组低，WBC 水平较生存组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组血清TBil、WBC 及FT3 水平比较（）

表1 三组血清TBil、WBC 及FT3 水平比较（）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与生存组比较，#P＜0.05。

组别n TBil（μmol/L） WBC（×109/L） FT3（pmol/L）对照组生存组病死组50 65 23 F P 18.11±6.70 14.85±4.12*11.34±3.15*#33.689 0.000 6.36±0.98 10.25±1.47*13.85±3.69*#28.521 0.000 4.22±0.81 3.05±0.32*2.12±0.18*#30.252 0.000

2.2 Spearman 相关性分析 血清TBil 及FT3 水平与AMI 患者术后30 d 是否死亡呈负相关（P＜0.05）；WBC 水平与AMI 患者术后30 d 是否死亡呈正相关（P＜0.05）。见表2。

表2 血清TBil、WBC 及FT3 水平与AMI 患者术后30 d 死亡的相关性

2.3 COX 回归模型单因素和多因素分析 血清TBil 及FT3 水平下降、WBC 水平升高是AMI 患者术后30 d 死亡的危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 单因素和多因素分析AMI 患者术后30 d 全因死亡影响因素

2.4 ROC 分析 血清TBil、WBC 及FT3 水平分别预测AMI 患者术后30 d 死亡的价值无明显差异（P＞0.05）；3 个指标联合预测AMI 患者术后30 d死亡的价值明显优于各项指标单独检测（P＜0.05）。见表4、图1。

图1 三项指标单独与联合检测预测AMI 患者术后30 d 死亡的ROC 曲线

表4 三项指标单独与联合检测预测AMI 患者术后30 d 死亡的价值

2.5 Kaplan-Meier 分析 当患者TBil ＜13.91 μmol/L 时，其术后30 d 死亡率（54.05%）显著高于TBil≥13.91 μmol/L 时（5.88%），Log-rank 检验为28.223，P＜0.001；当患者FT3＜11.43 pmol/L 时，其术后30 d 死亡率（47.50%）显著高于FT3≥11.43 pmol/L 时（8.33%），Log-rank 检验为17.275，P＜0.001；当患者WBC＞12.30×109/L 时，其术后30 d死亡率（51.22%）显著高于WBC≤12.30×109/L 时（4.26%），Log-rank 检验为25.200，P＜0.001。见图2。

图2 血清TBil、WBC 及FT3 不同水平患者的生存曲线

3 讨论

AMI 患者临床上普遍采用溶栓、冠脉搭桥、经皮冠状动脉手术等治疗方法，虽然在一定程度上能提高患者的存活率，但少量患者仍会出现各种不良心血管事件导致死亡。因此，寻找评估患者术后全因死亡的相关指标临床意义重大。WBC 作为人体重要的细胞，如果体内WBC＞10.0×109/L，可提示炎症性疾病的发生[8]。Heim N 等[9]研究指出，WBC 升高的AMI 患者存在更大心肌梗死面积，冠脉病变程度更为严重，因此该指标可用于AMI 患者预后评估。胆红素为胆汁的重要成分，主要源于血中衰老的红细胞，有抗氧化剂功能。有报道提示，TBil 水平减少是心绞痛患者PCI 后预后较差的因素之一，TBil 也是心绞痛危险分层的有效工具[10]。甲状腺素具有扩张外周动脉血管以及增强心肌收缩力的作用，与心血管疾病的发生有关。T3 是体内有着生理活性的甲状腺素，FT3 即游离T3。陈雪萍等[11]报道发现，FT3低水平组肌钙蛋白T（Troponin T,TnT）、氨基末端-脑钠肽前体（Amino Terminal pro Brain Natriuretic Peptide,NT-pro-BNP）含量明显高于FT3 水平正常组，AMI 患者的住院时间较FT3 水平正常组明显延长，提示AMI 患者外周血FT3 水平越低，心肌梗死面积越大，心功能越差，外周血FT3 水平与AMI 病情程度呈负相关。因此，血清TBil、WBC 及FT3 在预测AMI 术后全因死亡中存在一定的临床价值。本研究结果发现，生存组和病死组血清TBil、FT3 水平较对照组低，WBC 水平较对照组高；病死组血清TBil、FT3 水平较生存组低，WBC 水平较生存组高，差异有统计学意义（P＜0.05），这说明TBil、FT3 及WBC 水平与AMI 预后存在一定关系。其原因可能是TBil 水平降低可激活补体活性，让更多补体参与机体的免疫反应和炎症反应，导致斑块不稳定，加速动脉粥样硬化的发展，导致死亡[12]。FT3 水平下降会造成甲状腺功能异常，然后通过调控心肌及血管平滑肌细胞使心血管功能异常，导致AMI 患者出现各种严重并发症[13]。WBC 水平异常升高会导致机体形成一种高凝状态，释放大量的氧自由基，诱导缺血性心肌发生浸润破坏，进而出现心律失常以及心功能不全等，扩大梗死面积，最终造成AMI 死亡率提高[14]。

相关性分析发现，血清TBil 及FT3 水平与AMI 患者术后30 d 是否死亡呈负相关（P＜0.05），WBC 水平与AMI 患者术后30 d 是否死亡呈正相关（P＜0.05），提示血清TBil、FT3 及WBC 水平与AMI 患者术后30 d 死亡具有一定关系。相关文献报道，WBC 增加与 AMI 后充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure,CHF）、恶性心律失常、院内死亡、心源性休克呈正相关[15]。Xu C 等[16]研究发现，低TBil 水平与冠心病患病风险增加有关。李宁等[17]研究亦证明，传统AMI 预后预测因子NT-pro-BNP 和FT3 水平呈负相关，提示低FT3 是AMI 预后差的危险因子。此外，低FT3 水平也可提示冠心病和心力衰竭预后不佳[18]。

回归分析发现，血清TBil 及FT3 水平下降、WBC 水平升高是AMI 患者术后30 d 死亡的危险因素（P＜0.05）。ROC 分析发现，血清TBil、WBC 及FT3 联合预测AMI 患者术后30 d 死亡的价值明显优于各项指标单独检测（P＜0.05）。生存分析发现，当AMI 患者血清TBil＜13.91 μmol/L、FT3＜11.43 pmol/L、WBC＞12.30×109/L 时，预示其术后30 d 死亡率升高，这些指标均是患者术后30 d 死亡的预测指标，这说明TBil、WBC 及FT3 水平联合检测可较好地预测AMI 术后全因死亡。其原因可能是TBil为直接胆红素（在肝内与葡糖醛酸结合）与间接胆红素（在肝内不与葡糖醛酸结合）之和，可加强血红素降解物释放，降低血清胆固醇，增加胆汁排泄，防止粥样硬化形成[19]。FT3 在AMI 中低水平可能与AMI后大量炎症因子产生、儿茶酚胺大量释放及心脏与外周组织缺氧等造成FT3 在外周转化障碍有关；同时，AMI 后引起的FT3 低水平状态可加重心脏负担和恶化心脏功能，加重缺血、缺氧和血管炎症状态，最终形成恶性循环，增加病死率[20]。AMI 患者术后的血管炎症反应会将WBC 大量聚集，使斑块呈现不稳定或破裂，引起冠脉内血栓形成，增加出院后心脏不良事件发生，导致预后不良，增加全因死亡风险[21]。

综上所述，血清TBil、WBC 及FT3 水平联合检测对AMI 术后全因死亡有着较高的预测价值，可有效指导AMI 的临床管理。但本研究样本量较小，随访时间短，机制不明确，纳排标准不够完善，因此结果仍需进一步研究加以证实。