张端阳

（河南省南阳市中心医院心脏大血管外科 南阳 473000）

冠心病是临床常见病，由冠状动脉粥样硬化造成心肌缺血、缺氧或坏死所致，以突感心前区发作性绞痛或压榨痛为主要症状，威胁患者生命[1]。冠状动脉搭桥术属于目前国际公认治疗冠心病的一种有效手段，特别适用于多支及多处病变者[2～3]。大隐静脉因具有口径大、长度合适、短期内通畅度高及取出后不明显影响下肢活动等特点，成为近年来临床常用的搭桥通道，同时也是现阶段除前降支外冠状动脉中应用率最高的桥血管[4～5]。单支吻合、序贯吻合、Y型复合桥吻合是现阶段临床常用于冠状动脉旁路移植术（CABG）中的大隐静脉搭桥法，其中单支吻合、序贯吻合在临床上已有相关报道[6～7]。鉴于此，本研究对冠心病患者展开对照研究，探讨大隐静脉Y 型冠状动脉搭桥对患者术后左心功能、近中期预后的影响，旨在确保疗效的基础上，进一步提升术后移植桥血管的通畅率，为临床治疗提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018 年1 月至2019 年12 月南阳市中心医院收治的120 例冠心病患者随机分为对照组与研究组，各60 例。对照组男35 例，女25 例；年龄57～78 岁，平均（64.77±6.10）岁；心功能分级：Ⅲ级48 例，Ⅳ级12 例；病程6～15 年，平均（9.10±2.44）年；体质量指数（BMI）20～33 kg/m2，平均（25.73±4.20）kg/m2；病变血管：左乳内动脉23 例；大隐静脉SV1 19 例，大隐静脉SV2 18 例；合并症：高血压25 例，高脂血症18 例，糖尿病9 例。研究组男32 例，女28 例；年龄56～80 岁，平均（64.65±7.48）岁；心功能分级：Ⅲ级47 例，Ⅳ级13 例；病程6～16 年，平均（9.15±2.28）年；BMI 20～34 kg/m2，平均（25.77±3.57）kg/m2；病变血管：左乳内动脉22例；大隐静脉SV1 20 例，大隐静脉SV2 18 例；合并症：高血压27 例，高脂血症17 例，糖尿病8 例。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。所有患者对本研究相关信息知情，且自愿签署知情同意书。本研究经南阳市中心医院医学伦理委员会审核批准（伦理字201700355 号）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：符合冠心病诊断标准[8]；冠状动脉三支病变，且狭窄度≥75%；升主动脉未见钙化；肝、肾等重要脏器功能正常。（2）排除标准：心功能分级为Ⅰ～Ⅱ级者；伴有精神或意识障碍者；伴急诊手术者；伴有自身免疫系统疾病者；有相关手术禁忌证者；伴有全身感染性疾病者。

1.3 治疗方法 先将两组患者左乳内动脉与左前降支给予搭桥，其他病变通过序贯搭桥或大隐静脉Y 型冠状动脉搭桥。研究组行大隐静脉Y 型冠状动脉搭桥：选取大隐静脉（SV1、SV2），把SV1 和升主动脉进行吻合，再将SV1 远端和第1 个靶血管给予端侧吻合，接着把SV2 近端血管和SV1 端侧进行吻合，成为“Y”型，借助7-0 号血管缝合线进行连续性缝合处理，然后通过心脏表面血管固定器把SV2 与回旋系统、右冠状动脉系统给予侧侧、端侧吻合处理，促使“Y”型桥血管于心脏左侧呈蛇形走向状态。对照组行序贯搭桥：以左前降支系统、回旋支系统、右冠状动脉系统，由近到远的顺序进行序贯吻合处理，将最远端吻合口尽可能安排于条件相对较好的靶血管，而条件相对较差的靶血管尽可能置于序贯桥中间部分。所有患者均于气管插管全麻后行CABG，所有远端吻合口均借助7-0 号血管缝合线进行缝合，在吻合期间可通过局部吹二氧化碳（CO2）的方式显露血管；通过菱形吻合的方式进行侧侧吻合处理，在进行端侧吻合处理时需与长轴保持平行状态。

1.4 观察指标 （1）即时血流量：借助冠状动脉流量仪测定并比较两组术中静脉桥各个吻合口（A1～A4）的即时血流量，其中A1 是指静脉桥主干测得的血流量，A2 是指第2 个吻合口前测得的血流量，A3、A4 的测定方法与A2 同理。（2）左心功能指标：术后对两组患者随访3 年，随访成功率均为100%，并分别于术后3 个月、6 个月、1 年、2 年及3年时测量比较两组左室舒张末期内径（LVEDd）、左室射血分数（LVEF）。（3）生活质量：术后6 个月时，采用世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）评估，涉及生理、心理、环境、社会关系等项目，每个项目最高评分均为100 分，评分与生活质量呈正相关。（4）主要不良心血管事件发生情况：记录并比较两组术后3 年内主要不良心血管事件发生情况，包括再次心梗、心绞痛复发及需再次血管介入治疗等。（5）桥血管通畅情况：分别于术后1 年、3 年时，通过冠状动脉造影检查了解两组桥血管通畅情况，移植血管或是吻合口未出现明显狭窄或狭窄程度＜50%评为通畅；移植血管或吻合口狭窄程度为50%～99%评为部分通畅；移植血管或吻合口完全闭塞评为闭塞。比较两组术后总通畅率，即通畅率、部分通畅率之和。

1.5 统计学分析 采用SPSS23.0 统计学软件分析处理数据。即时血流量、LVEDd、LVEF 等计量资料以（）表示，采用t检验；主要不良心血管事件发生率、桥血管通畅率等计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中即时血流量比较 两组A1～A4 即时血流量比较相当（P＞0.05）。见表1。

表1 两组术中即时血流量比较（ml，）

表1 两组术中即时血流量比较（ml，）

组别nA1A2A3A4对照组研究组60 60 t P 37.89±6.13 38.55±5.90 0.601 0.549 18.12±3.89 18.39±4.17 0.367 0.715 10.66±2.45 11.03±2.70 0.786 0.433 9.78±1.90 10.00±1.57 0.691 0.491

2.2 两组左心功能指标比较 两组术后3 个月、6个月、1 年、2 年及3 年时LVEDd 及术后3 个月、6个月时LVEF 比较相当（P＞0.05）；术后1 年、2 年、3年时，研究组LVEF 较对照组更高（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后不同时间点LVEDd、LVEF 比较（）

表2 两组术后不同时间点LVEDd、LVEF 比较（）

指标时间点对照组（n=60）研究组（n=60）tP LVEDd（mm）LVEF（%）术后3 个月术后6 个月术后1 年术后2 年术后3 年术后3 个月术后6 个月术后1 年术后2 年术后3 年49.12±6.33 48.75±5.80 47.10±6.25 46.55±5.92 46.38±6.05 55.28±5.46 52.10±6.17 52.03±5.45 50.12±6.33 49.73±5.90 48.73±6.57 48.20±7.12 46.58±6.55 46.25±6.12 46.08±5.77 54.82±6.04 54.33±6.77 55.00±5.14 53.56±6.06 53.24±6.53 0.311 0.464 0.445 0.273 0.278 0.438 1.886 3.071 3.041 3.089 0.741 0.644 0.657 0.785 0.782 0.663 0.062 0.003 0.003 0.003

2.3两 组 生 活 质 量 比 较术后两组WHOQOL-BREF 评分均上升，且研究组更高（P＜0.05）。见表3。

表3 两组WHOQOL-BREF 评分比较（分，）

表3 两组WHOQOL-BREF 评分比较（分，）

注：和本组术前比较，*P＜0.05。

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2.4 两组桥血管通畅情况比较 研究组术后1 年、3 年内桥血管总通畅率分别为98.33%、96.67%，较对照组的86.67%、85.00%更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后1 年、3 年内桥血管通畅情况比较[例（%）]

2.5 两组主要不良心血管事件发生情况比较 研究组术后3 年内主要不良心血管事件发生率（5.00%）较对照组（16.67%）更低（P＜0.05）。见表5。

表5 两组术后3 年内主要不良心血管事件发生情况比较[例（%）]

3 讨论

近年来，全动脉血管Y 型复合桥血管的有效性及安全性已得到临床的广泛证实，属于临床应用价值最高的一种桥血管选择手段[9～10]。但临床研究发现，应用双侧乳内动脉后，患者特别是高龄糖尿病患者术后存在较高的胸骨愈合效果不佳风险[11～12]。大隐静脉作为标准搭桥通道，在大部分CABG 中被采用，现阶段临床通过大隐静脉行桥血管的主要方式有单支、序贯及“Y”型复合桥吻合3 种，其中后两者属于主流方式，但其对患者近中期预后影响的相关报道较少。而临床发现桥血管病变属于术后心肌缺血的重要诱因[13～15]，因此寻找更安全有效的大隐静脉搭桥法以改善患者近中期预后很有必要。

目前，临床已有相关研究对序贯搭桥术后闭塞的风险展开了分析，结果发现，虽相比于单支搭桥而言，序贯搭桥可更好地实现完全血管化，但其术后心肌梗死、心绞痛等心血管事件的发生风险较高[16]。大隐静脉“Y”型复合桥和序贯搭桥存在近似之处：（1）与单支桥相比，两者均有血流量大、搏动指数低等特点；（2）均可缩短桥血管长度，避免过多吻合口，从而减少打孔及钳夹次数，提高手术效率；（3）均可降低低心排出量、心律失常等术后并发症的发生风险。上述特征与优势在临床诸多研究中均已获得有效证实[17～18]。本研究结果显示，两组A1～A4 即时血流量比较相当；术后1 年、2 年、3 年时，研究组LVEF 较对照组更高；研究组术后WHOQOL-BREF 评分较对照组更高；研究组术后3 年内主要不良心血管事件发生率（5.00%）较对照组（16.67%）更低；研究组术后1 年、3 年内桥血管总通畅率分别为98.33%、96.67%，较对照组的86.67%、85.00%更高。与鲁鼎荣等[19]研究结果近似。这提示与序贯搭桥相比，大隐静脉Y 型冠状动脉搭桥可更有效地改善患者近中期预后，提高生活质量。分析原因在于：（1）序贯搭桥属于一种串联搭桥方式，一旦一个吻合口闭塞，可对所有吻合口造成影响，引起大面积心肌缺血或造成血管快速闭塞，而“Y”型复合桥属于一种并联搭桥方式，可在很大程度上规避上述风险；（2）“Y”型复合桥吻合后，其第2、第3 吻合口到升主动脉间的桥血管比序贯搭桥更短，而血管阻力与其长度存在正相关性，所以“Y”型复合桥的血管阻力较低，血管闭塞风险较低；（3）“Y”型复合桥可有效减轻下一个吻合口对上一个吻合口桥血管产生的牵拉力，有助于改善桥血管走行状态，防止桥血管血流速度较慢而增加血管闭塞的风险；（4）由于“Y”型复合桥为并联搭桥，因此对同一吻合口产生的灌注压力比序贯搭桥更高。

综上所述，大隐静脉Y 型冠状动脉搭桥可有效促进患者术后左心功能恢复，降低不良心血管事件发生率，有助于改善近中期预后，提高生活质量，值得推广。