丁萌 李晨 沈立

（河南省开封市儿童医院外一科 开封 475000）

先天性巨结肠是临床常见的一种先天性畸形，其中肠神经元缺如或功能异常是引发该病的常见病因。该病在乙状结肠、直肠中较为常见，可累及肠管出现痉挛狭窄，导致肠道无法正常蠕动，肠内容物无法正常排出，会在肠道内堆积，导致病变近端肠管扩张严重，形成巨结肠改变[1]。先天性巨结肠临床以新生儿肠梗阻、顽固性便秘及反复发作小肠结肠炎为主要表现，由于肠道梗阻还会伴有呕吐、腹部膨隆及肠穿孔等，严重影响患儿的肛门功能及生活质量[2～3]。目前，临床针对先天性巨结肠的治疗主要以手术方式为主，尽早进行手术治疗可改善患儿肠道内环境，且可在最大程度上减少或避免因延误治疗而对生长发育造成的影响[3]。以往多采用经腹手术的方式对先天性巨结肠患儿进行治疗，但由于该方式造成的创伤较大且术后并发症风险较高，无法成为临床治疗首选方案[4]。随着近年来腹腔镜微创技术的不断发展与广泛应用，腹腔镜下经肛门改良Soave 术成为近年来先天性巨结肠的主要手术手段之一，其具有微创、效果好、术后并发症少等特点被广大医患所接受[5]。鉴于此，本研究分析小儿先天性巨结肠手术治疗中腹腔镜经肛门改良Soave 术的应用优势。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月至2021 年1 月开封市儿童医院收治的80 例先天性巨结肠患儿作为研究对象，按简单随机化法分为对照组与研究组，各40 例。对照组男28 例，女12 例；年龄3 个月至2岁，平均年龄（0.63±0.21）岁；临床分型：普通型20例，长段型7 例，短段型13 例。研究组男25 例，女15 例；年龄3 个月至2 岁，平均年龄（0.68±0.20）岁；临床分型：普通型22 例，长段型8 例，短段型10例。两组一般资料比较均衡性良好（P＞0.05）。本研究经开封市儿童医院医学伦理委员会批准（伦理字201800367 号）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：符合《先天性巨结肠的诊断及治疗专家共识》[6]中相关诊断标准；符合手术适应证，择期接受手术治疗；年龄≥3 个月；患儿家属均签署知情同意书。（2）排除标准：合并其他脏器功能不全者；伴有急慢性感染性疾病者；合并其他消化道疾病者；合并其他先天性疾病者。

1.3 治疗方法 两组在术前均完善相关检查（凝血四项、肝肾功能、心电图等），术前维持水电解质平衡，并纠正营养不良及低蛋白血症等。

1.3.1 对照组 行传统开腹Soave 术治疗。于全麻下进行手术，于左下腹确定切口位置，开腹后将直肠结肠拖出，采用后纵行劈开直肠背侧，至齿状线处停止。将直肠结肠按照前高后低切除后，行肛门吻合术。常规游离直肠与结肠，将直肠结肠套叠取出肛门外，纵行劈开直肠背侧至齿状线处，予以直肠结肠切除后，进行肛门吻合。

1.3.2 研究组 接受经肛门改良Soave 术进行治疗。常规插管全麻及硬膜外麻醉，术前留置胃管及尿管。选择头低脚高仰卧位，气腹针进针脐下1 cm 左右，注入二氧化碳（CO2）气体建立气腹，维持压力8～10 mm Hg。根据患儿具体情况在上腹建立3～4 个5 mm 左右切口并放置Trocar；行浆肌层活检确定病变肠管的范围并对其进行游离，前方至腹膜折返，后方至直肠后壁下2 cm 处。之后协助患儿更换为截石位，使用窥肛镜扩张肛门，于肛门皮肤处缝8 根牵引线并暴露直肠。将9 g/L 肾上腺素盐水（1:200 000）经直肠黏膜下进行注射，在直肠齿状线将直肠黏膜予以切除（半径为0.5 cm）。于切口近端，缝10 根放射状牵引线，向下牵引分离直肠黏膜与肌鞘，环切直肠肌鞘后将病变的结肠拖出予以切除，尖端吻合正常结肠与齿状线直肠切缘，并重建气腹。在确认未出现活动性出血及肠扭转后将切口关闭。

1.4 观察指标 （1）围术期相关指标。记录两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间。（2）肛肠压力。于术前及术后3 个月采用胃肠道功能检测仪对两组肛管静息压与肛管收缩压进行检测，重复3 次取平均值作为最终结果。（3）炎症因子。收集两组手术前后空腹静脉血5 ml，以1 500 r/min 离心10 min 后，取上清液保存待检。采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测白细胞介素-6（IL-6）、C 反应蛋白（CRP）水平。（4）肛门功能与生存质量评分。于术前及术后3 个月采用Krickenbeck 量表评估两组肛门功能，量表共7 项内容，以0～2 分3 级评分制记分，得分越高则肛门功能越好。采用儿童生存质量普适性核心量表（PedsQL4.0）评估两组生活质量，量表包含23个条目，以0～4 分记分，转换为0～100 分，得分越高则表示生存质量越高。（5）并发症。统计两组术后尿潴留、肛门狭窄、污粪、感染等并发症发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 软件分析处理数据。围术期相关指标、炎症因子、肛门功能与生存质量评分等计量资料以（）表示，采用t检验；并发症发生率等计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标对比 研究组手术时间、术后排气时间及住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标对比（）

表1 两组围术期指标对比（）

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2.2 两组炎症因子水平对比 术后，两组IL-6、CRP 水平均升高（P＜0.05），但研究组术后IL-6、CRP 水平低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术前后炎症因子水平对比（）

表2 两组手术前后炎症因子水平对比（）

注：与本组术前相比，*P＜0.05。

CRP（mg/L）术前术后对照组研究组组别nIL-6（ng/L）术前术后40 40 t P 4.57±0.62 4.74±0.70 1.150 0.254 21.45±2.86*10.75±1.67*20.433 0.000 7.44±0.63 7.51±0.61 0.505 0.615 62.58±15.36*29.84±5.37*12.726 0.000

2.3 两组肛肠压力对比 术后3 个月，两组肛管静息压、肛管收缩压水平均降低，且研究组低于对照组低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术前后肛肠压力对比（）

表3 两组手术前后肛肠压力对比（）

注：与本组术前相比，*P＜0.05。

肛管收缩压（mm Hg）术前术后3个月对照组研究组组别n肛管静息压（kPa）术前 术后3个月40 40 t P 9.72±2.45 9.64±2.52 0.144 0.886 6.83±1.64*5.24±0.88*5.403 0.000 286.47±82.75 282.65±80.48 0.209 0.835 197.63±52.81*164.37±46.63*2.986 0.004

2.4 两组肛门功能与生活质量对比 术后3 个月，两组Krickenbeck 量表、PedsQL4.0 评分均升高，且研究组高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组手术前后肛门功能与生活质量评分对比（分，）

表4 两组手术前后肛门功能与生活质量评分对比（分，）

注：与本组术前相比，*P＜0.05。

组别nKrickenbeck 量表术前术后3个月PedsQL4.0 评分术前术后3个月对照组研究组40 40 t P 2.11±0.59 2.09±0.54 0.158 0.875 5.04±1.05*5.94±1.13*3.690 0.000 37.21±6.83 38.65±5.77 1.316 0.312 74.63±10.18*82.63±8.80*3.760 0.000

2.5 两组并发症发生情况对比 研究组并发症发生率（5.00%）低于对照组（22.50%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

先天性巨结肠被认为与多基因遗传与环境因素共同作用所致，神经细胞迁移发育过程停顿会导致远端肠道神经节细胞缺如，引起肠管持续痉挛、功能性肠梗阻，继而导致近端结肠继发扩张[7]。随着病情的进展，先天性巨结肠患儿可出现胎便排出延缓、顽固性便秘及腹胀等表现，且可伴有小肠结肠炎、肠穿孔等症状，导致患儿营养不良及发育迟缓，甚至出现休克，威胁患儿的生命健康[8]。

手术作为目前治疗先天性巨结肠患儿的主要手段之一，可将病变部位予以切除，从而恢复肠道正常蠕动，改善临床症状，利于患儿的生长发育。传统开腹手术虽可切除病变段结肠，但由于手术切口相对较大，加之患儿机体功能脏器发育尚未完全，术后并发症发生风险较高，不利于预后恢复，且存在瘢痕影响美观[9]。随着近年来腹腔镜技术的发展及应用，腹腔镜经肛门改良Soave 术已成为治疗先天性巨结肠的首选方式之一，该术式无须进行开腹，不会对骶前神经丛造成损伤，可最大程度降低术后并发症的发生风险。本研究结果显示，研究组手术时间、术后排气时间及住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05），提示腹腔镜经肛门改良Soave 术可缩短手术及预后恢复时间，减少出血量。分析原因可能是腹腔镜经肛门改良Soave 术可在腹腔镜直视下对病变的结肠段进行游离，操作更为简便；此外，腹腔镜经肛门改良Soave 术无须进行开腹及盆腔的分离，利用超声刀可减少术中的出血及结扎血管的操作，缩短了手术时间，减少术中出血量[10]。本研究结果还显示，研究组术后3 个月肛管静息压、肛管收缩压水平均低于对照组（P＜0.05），表明腹腔镜经肛门改良Soave 术可维持肛门内括约肌的功能与形态，改善肛肠压力。这可能是传统开腹Soave 术需要在齿状线上将黏膜及黏膜下层切开，而肛门内括约肌有部分位于齿状线上方，该处肛管黏膜存在丰富的感觉神经末梢，在进行游离时，可能会对肛门内括约肌及肛管黏膜造成损伤，导致肛肠内压力异常，而腹腔镜经肛门改良Soave 术可水平切开直肠黏膜，可避免肛门内括约肌及肛管黏膜的损伤[11～12]。

已有研究表明[13～14]，手术过程中相关操作可对机体产生不同程度的应激反应，而创伤越大则应激反应程度越严重。IL-6 与CRP 是临床中应用较为广泛的炎症因子，前者可早期反映炎症反应的严重程度；后者是反映组织损伤早期的敏感指标，被认为与手术创伤大小呈正相关。本研究结果显示，两组术后IL-6、CRP 水平均升高，但研究组术后IL-6、CRP 水平低于对照组（P＜0.05），说明腹腔镜经肛门改良Soave 术的应激反应较小，有利于术后恢复。这可能是腹腔镜相对开腹手术的创伤更小，产生的应激反应程度更低有关。另外，本研究结果发现，研究组术后3 个月Krickenbeck 量表、PedsQL4.0 评分均高于对照组，并发症发生率（5.00%） 低于对照组（22.50%）（P＜0.05），说明腹腔镜经肛门改良Soave术可提高先天性巨结肠患儿的肛门功能，提高生活质量，安全性较高。腹腔镜经肛门改良Soave 术可进肛门将病变肠管脱出，对结肠肛门进行吻合，无须对盆腔进行广泛游离，且利于结肠经直肠肌鞘内拖出进行吻合，不会对腹腔造成污染，减少了术后并发症的发生风险。另外，该术式可最大程度上保留内括约肌，从而保证肛门功能的恢复[15]。综上所述，腹腔镜经肛门改良Soave 术在小儿先天性巨结肠手术治疗中预后恢复较好，可降低炎症因子水平，改善肛门功能，提高生活质量，安全性较高。