伍尚伟 梁世杰 黄欢

脓毒症是机体出现严重感染后引发的全身炎症反应综合征,可以导致全身多脏器功能障碍或衰竭,其中以急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)较为常见,有较高的病死率和致残率［1］。据统计,重症监护室中约一半的AKI 患者是由脓毒症导致的［2］。研究表明,炎症因子的瀑布性释放和免疫失衡在脓毒症 AKI 的发病中起至关重要的作用。故在脓毒症发生后积极有效清除炎症因子,改善免疫失衡,是减轻或避免肾脏及其他脏器进一步损伤、衰竭的重要措施,但目前临床上所采用的传统的血液滤过很难有效地清除脓毒症后出现的大量炎症因子［3］。目前有研究显示,在血液滤过的同时联合血浆吸附治疗,可更加有效地清除炎症因子并改善脓毒症AKI 患者的预后。本研究对36 例脓毒症AKI 患者采用连续性血浆吸附联合血液滤过治疗,观察并分析其炎症因子水平及临床指标情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年6 月～2022 年6月期间在本院住院并确诊为脓毒症AKI 的患者72 例,采用随机数字表法分为研究组和对照组,各36 例。其中,研究组患者男24 例、女12 例,平均年龄(42.58±10.24)岁,平均急性生理学与慢性健康状况评价系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)评分(20.45±3.68)分；对照组患者男21 例、女15 例,平均年龄(44.08±12.11) 岁,平均APACHEⅡ评分(18.96±4.52) 分。两组患者一般资料对比差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经本院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 年龄18～65 岁,诊断符合国际脓毒症诊疗指南标准［4］和2012 年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)AKI 诊断标准［5］,患者或家属签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 年龄＜18 岁,或＞65 岁患者；维持性透析的尿毒症患者；妊娠期或哺乳期患者；严重出血倾向患者；不能随访的患者。

1.3 方法 两组患者均给予常规内科治疗,包括心电监护、吸氧、抗感染、纠正休克、维持酸碱和电解质平衡、呼吸循环支持和营养支持等治疗,行股静脉置管建立血管通路。对照组在常规内科治疗同时采用连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)治疗,使用Diapact CRRT 多功能血液净化机(B.Braun Medical Inc.)和Xevonta Hi 18 血液过滤器(B.Braun Medical Inc.),血流量150～180 ml/min,置换液速度30～40 ml/(kg·h),治疗时间24～72 h。研究组在常规内科和CVVH 治疗的同时给予连续性血浆吸附治疗,滤过后的血浆再经过血液吸附器珠海健帆HA330(健帆生物科技集团股份有限公司)进行吸附治疗,血流量150～180 ml/min,血浆分离速度30～40 ml/min,吸附流量与分离速度相同,治疗时间24～72 h。CVVH 和连续性血浆吸附治疗均由肾内科专科医生制定治疗方案后由血透室专科护士操作完成。

1.4 观察指标及判定标准 两组患者均在治疗前及治疗结束时测定炎症因子(hs-CRP、IL-6)水平和APACHEⅡ评分,APACHEⅡ评分范围为0～71 分,分值越高患者病情越严重。检测肾功能指标［血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血清肌酐(serum creatinine,SCr)］及氧合指数。随访并记录两组患者28 d 存活率。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后炎症因子水平及APACHEⅡ评分比较 治疗前,两组hs-CRP、IL-6 水平及APACHEⅡ评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组hs-CRP、IL-6 水平及APACHEⅡ评分均显著低于本组治疗前,且研究组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后炎症因子水平及APACHEⅡ评分比较()

表1 两组治疗前后炎症因子水平及APACHEⅡ评分比较()

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

2.2 两组治疗前后肾功能指标及氧合指数比较 治疗前,两组SCr、BUN 水平及氧合指数比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组SCr、BUN 水平均显著低于本组治疗前,氧合指数显著高于本组治疗前,且研究组SCr、BUN 水平均低于对照组,氧合指数高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。2.3 两组患者28 d 存活率比较 研究组患者28 d 存活率为80.56%,明显高于对照组的58.33%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3

表2 两组治疗前后肾功能指标及氧合指数比较()

表2 两组治疗前后肾功能指标及氧合指数比较()

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

表3 两组患者28 d 存活率比较［n(%)］

3 讨论

脓毒症常导致休克和(或)多脏器功能障碍,是引起AKI 的一个重要原因［1］。脓毒症患者合并AKI 后病死率会明显升高,是重症加强护理病房(ICU)患者死亡的独立危险因素［6］。脓毒症导致多脏器功能障碍的根本原因是感染导致炎症细胞被大量激活,瀑布样产生并释放大量炎症介质,导致机体各脏器功能的损伤或衰竭,其中肾脏受累尤为常见［2］。所以,在脓毒症的治疗中,除了早期液体复苏、有效抗生素使用及营养支持等之外,及时采取措施减少和清除炎症因子,阻断炎症的级联式反应,有助于阻断脓毒症发展,从而减少包括肾脏在内的各脏器的进一步损害,改善患者预后［7］。

目前,国内外多数指南建议对脓毒症合并 AKI 患者早期实施体外血液净化可有效清除各类炎症介质,减轻炎症反应,保护脏器功能［8,9］。临床上普遍采用的CVVH 技术具有操作容易、血流动力学稳定性好等优点,并能够很好地模拟肾脏对溶质和水的滤过清除,同时可通过滤过膜连续性清除白细胞介素-1(IL-1)、IL-6、白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子(TNF-α)等细胞炎症因子,有效阻断脓毒症的持续进展［10,11］。但是,CVVH 是通过超滤作用和吸附材料的吸附作用来实现对炎症因子的清除,其滤过膜的吸附能力非常有限,会明显的限制炎性递质的清除［12］。

连续性血浆吸附是近年来才被应用于临床的血液净化技术,不仅具有血流动力学稳定等优点,而且吸附力较强,对血液内的炎症介质有更高的清除率,并且能够有效的清除那些血液滤过所无法清除的大分子内毒素及酚类等有害物质［13］。将连续性血浆吸附和CVVH两种技术进行整合,一方面可以通过超滤和吸附树脂的吸附剂的作用有效清除大、中、小分子物质,另一方面还通过补充相应的置换液以调节水平衡、电解质平衡、酸碱平衡。冶秀花等［14］研究显示,脓毒症治疗中联合应用CVVH 和血液灌流两种血液净化方法,更有利于清除各种炎症因子,临床疗效更好,认为该方案是脓毒症并AKI 的更佳治疗方案。唐建英等［15］的研究也发现,与单纯血液滤过治疗对比,CVVH 联合血浆吸附治疗可以更加显著地降低脓毒症并AKI 患者血浆中IL-6、白细胞介素-10(IL-10)、白细胞介素-1β(IL-1β)及TNF-α 的水平,并且能同时改善患者的临床症状及指标,减少ICU 入住时间和呼吸机使用时间。

本文研究结果显示,治疗后,两组hs-CRP、IL-6水平及APACHEⅡ评分均显著低于本组治疗前,且研究组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗后,两组SCr、BUN 水平均显著低于本组治疗前,氧合指数显著高于本组治疗前,且研究组SCr、BUN 水平均低于对照组,氧合指数高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。研究组患者28 d 存活率为80.56%,明显高于对照组的58.33%,差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述,连续性血浆吸附联合血液滤过治疗方案能够有效地降低脓毒症 AKI 患者的各种炎症因子水平,从而减轻机体的全身炎症反应,减少脏器损害,改善患者的肾脏功能、氧合指数和28 d 存活率。但本研究存在一定的局限性,首先是由于新冠疫情的影响,入选研究的病例数偏少,未对不同分期的脓毒症 AKI 患者进行更细化的分层研究;该治疗方案的有效性和安全性仍需多中心、大样本的研究来进一步明确。