万灵 彭稚喜 刘敏锐 杨威 吴峥峥

白内障是致盲性眼病,以往手术采用的单焦点人工晶状体因缺乏调节力,病人术后需频繁摘戴眼镜。本研究的Symfony 新无极人工晶体[1]是疏水性丙烯酸透镜,采用后衍射提供扩展的焦深设计,是景深延长型人工晶状体[2]。扩展焦深透镜(Extended Depth of Focus Lens,EDOF)通过将光能分成细长的焦点而有全程视力。单眼视(Monovision,MV)让患者一只眼睛(通常主视眼)矫正后视远,另一眼矫正后视近,从而得到较大范围视程。但此法会影响立体视[3]。微单视[4](Micro monovision)是将双眼目标屈光度相差控制在-0.5D或-0.75D之内,尽可能保留双眼融合功能。本研究通过微单视设计,探寻此种晶体植入术后病人视力、离焦曲线、视觉质量、满意度问卷调查,为临床手术设计提供理论参考。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2021年8月至2021年12月于四川省人民医院行双眼白内障手术患者参与本次研究。纳入标准包括:(1)双眼裸眼视力低于0.6(小数视力)、双眼晶状体混浊,核硬度Ⅱ-Ⅳ级;(2)双眼均选择植入连续视程的Symfony 新无极人工晶体;(3)术前角膜散光<1.5 D;角膜内皮计数≥1500 mm2;(4)全身状况良好,无其他眼部疾病。排除标准:(1)既往眼科手术或外伤史;(2)弱视、斜视;(3)临床圆锥角膜;(4)瞳孔异常;(5)在术后3月的随访中,没有出现后囊混浊、黄斑囊样水肿、葡萄膜炎或眼压升高等并发症。病人术前均签署知情同意书,并明确表示能按时随访。本研究得到了四川省人民医院伦理委员会审批(伦理批号:2021年第433号),并遵循了《赫尔辛基宣言》的原则。

1.2 术前准备

1.2.1术前检查 测双眼裸眼远视力、裂隙灯(Topcon)检查、眼部B超(康华CAS眼科A/B型),IOL-MASTER700生物数据测量(Carl Zeiss)、非接触式眼压(索维SW-5000)、视觉诱发电位(Visual Evoked Potential, VEP),光学相干断层扫描(Optical Coherence Tomography,OCT)、角膜内皮计数(C.S.O Specular Microscope SP-01)。统一采用Barrett Universal II公式计算人工晶状体度数。

1.2.2双眼微单视设计 本研究中所有患者均通过孔卡试验测定主视眼与非主视眼。主视眼目标屈光度:-0.20(±0.15)D;非主视眼目标屈光度:-0.67(±0.25)D;双眼目标屈光度相差:0.58(±0.17)D。

1.3 手术方式与术后处理

所有患者均在表面麻醉下由同一名经验丰富的眼科医生进行白内障超声乳化手术。第二只眼与第一只眼间隔9.7(±4.2)天。手术方式:术前40分钟行表面麻醉;自角膜10点方位行2.2毫米透明切口进入前房,在粘弹剂支撑下行直径约5.5 mm的连续环形撕囊后进行白内障超声乳化术。采用配套人工晶状体推注器植入Tecnis Symfony IOL至囊袋内。切口均采用水密。术后术眼均予1%醋酸泼尼松龙滴眼液,每日3次、3%盐酸左氧氟沙星滴眼液,每日3次、双氯芬酸钠滴眼液,每日4次、0.3% 的玻璃酸钠滴眼液,每日4次,局部点眼治疗。手术顺利,术中无并发症,术后3月内未发生后囊膜混浊。

1.4 观察指标

1.4.1视力检查 测定术前、术后第1天、第1周、第1月与第3月的裸眼视力。包括裸眼远视力(Uncorrected Distance Visual Acuity, UDVA)、裸眼中视力(Uncorrected Immidate Visual Acuity, UIVA),裸眼近视力(Uncorrected Near Visual Acuity, UNVA)。

1.4.2离焦曲线 患者裸眼状态下5米时单眼及双眼注视对数视力表。从+2.0D到-3.5D以0.5D逐步加负透镜。记录相应的视力,以附加球镜度数为横坐标,患者相应的视力为纵坐标,并绘制离焦曲线(范围+2D到-3.5D)。

1.4.3客观视觉质量分析 术后一周、一月、三月使用OQAS TMⅡ(欧卡斯)视觉质量分析系统,测试客观散射指数 (object scatter index, OSI)、斯特列尔比(Strehl ratio, SR)、调制传递函数截止频率 (modulation transfer function cut off frequency, MTF cut off)、 不同对比度下的 OQAS 值(VA100%、VA20%、VA9%),并记录。

1.4.4术后视觉质量与满意度调查问卷 参照由美国国立眼科研发的视功能指数量表(VF-14)调查问卷,简化后选择有代表性观察指标进行记录并分级,以问卷及评分形式询问患者三方面情况:(1)脱镜率(远/中/近距离需要戴眼镜的时间,将答案分类分为0%、25%、50%、75%和100%的时间,分别叠加计算。(2)术后光学现象的产生情况(光晕、眩光、重影和其他)以及对生活的影响程度(无、轻度、中度和重度);(3)患者主观满意度及推荐度:从“0完全不满意”到“10非常满意”;“您是否会向亲友推荐本设计方案及这款晶状体?”:(是/否)。

1.5 统计学方法

视敏度值均转换为logMAR视力后进行分析。数据输入微软Excel表格,使用SPSS统计软件(SPSS 25.0版)进行统计分析。参数数据表示为平均标准差。组间对比使用配对检验。

2 结果

2.1 一般资料(见表1)

表1 一般资料

2.2 视力

裸眼远视力(UDVA)在5米处用对数视力表评估裸眼中视力(UIVA)在40厘米处评估;裸眼近视力(UNVA)用对数视力表在33厘米处评估。每次就诊时记录单眼及双眼视力。最后,将小数视力转换为logMAR视力进行分析。

术前与术后四个时段主视眼与非主视眼远视力比较,P<0.05,有统计学差异,提示术后视力较术前显著提高;术后主视眼与非主视眼四个时段组间比较,主视眼组P=0.20;非主视眼组P=0.17,P值均>0.05,无统计学差异。提示术后远视力稳定,见表2。

表2 手术前后远视力表现

主视眼中视力组间比较,P=0.81;非主视眼中视力组间比较P=0.34,P值均>0.05,提示术后中视力稳定;主视眼近视力组间比较,P=0.16;非主视眼中视力组间比较P=0.45,P值均>0.05,提示术后近视力稳定,见表3。

表3 手术后中、近视力表现

2.2 离焦曲线

(1)术后第一周(见图1):单、双眼视力在+1.0到-3.5D视力均优于0.5(Log MAR视力),其中-0.5到-2.0D区间视力平稳且优于0.2(Log MAR视力);双眼视力在-0.5 D及-1.5D各形成一个波峰后,视力随着屈光度增加逐渐下降。

图1 术后一周离焦曲线 图2 术后一周离焦曲线 图3 术后三月离焦曲线

(2)术后第一月(见图2):单、双眼视力在+1.0到-3.5D视力均优于0.5(Log MAR视力),其中-0.5到-2.0D区间视力平稳且优于0.2(Log MAR视力);双眼视力在-1.0 D形成一个波峰后,视力随着屈光度增加逐渐下降。

(3)术后第三月(见图3):单、双眼视力在+1.0到-3.0D视力均优于0.5(Log MAR视力),其中-0.5到 -1.5D区间视力平稳且优于0.2(Log MAR视力);双眼视力在-0 D形成一个波峰后,视力随着屈光度增加逐渐下降。

2.3 OQAS TMⅡ(欧卡斯)视觉质量分析系统测试结果 ,见表4。

表4 术后患者OQAS视觉质量

MTF cut-off反映人眼视网膜成像的客观视力。

2.4 问卷调查

见图4。术后三个月脱镜率调查 视远、视中脱镜率均为100%,视近脱镜率为95%(2例患者视近时25%的时间需佩戴眼镜)。脱镜总体满意度为82.5%,主要表现在视近不适。裸眼视近时有20%(8例)患者需通过调整视物距离及延长注视时间对事物进行分辨,调整频率为11.4%。术后三个月光晕发生率为:27.5%(11例),对生活轻度影响;眩光发生率27.5%(11例),对生活轻度影响;重影发生率12.5%(5例),对日常生活轻度影响;光敏感27.5%(11例),对日常生活轻度影响术后三个月患者主观总体满意度为8.2(“0:完全不满意”到“10:非常满意”);92.5%(37例)患者表示会向亲友推荐此连续视程人工晶体和微单视设计方案,见图4。

图4 问卷调查结果

3 讨论

本次研究对40名采用微单视设计方案行双眼白内障超声乳化手术并植入连续视程人工晶体的患者进行了前瞻性研究。以既往单眼视设计研究[6]为基础,将双眼目标屈光度相差控制在0.58(±0.17)D的微单视范围。在术后为期3个月的随访中,裸眼状态下双眼平均远、中视力均>0.3,满足日常生活需求,与既往研究结果相似;单/双眼离焦曲线未出现“峰谷”,说明患者在连续视程范围内有稳定视力,而非限于单一焦点的视物清晰,这与既往研究结果类似[5,7];OQAS TMⅡ(欧卡斯)视觉质量分析多个指标提示患者术后总体视觉质量良好;问卷调查显示出少数患者出现了眩光、光晕、重影等不良光学现象,这些现象对日常生活影响程度轻,患者可以接受。视远、视中100%,视近95%的高脱镜率,总体患者满意度高[8-9]。

本研究的优点:采用IOL-MASTER700生物测量仪精准测量了眼轴长度、前房深度、角膜曲率等重要参数指标,记录并展示了参数范围,为更精准的手术方案设计及晶状体个体化选择奠定基础;既往部分文献以“小数视力”直接进行统计学计算[10],本次研究视力均转换为LogMAR视力分析计算,所得比较结论更科学;既往研究中未提及晶状体度数预测公式或采用第二代SRK-II或第三代SRK/T,HofferQ公式计算;公式原理均基于常规光学的聚散度,但仅用两个变量。本次研究采用第五代Barrett Universal II公式,有五个变量包含在内,且Melles等学者对比研究多种公式计算预估度数与术后实际度数的误差,Barrett公式所得结果误差最小,相较其他公式更接近实际[10];术前与患者就生活需求、开车习惯、工作需要、兴趣爱好等进行详细问询,对患者用眼特点、期望值进行有效沟通,提前告知可能存在的瑕疵及短期不适。因此,术后个别轻度光学现象发生未对患者身心造成焦虑等影响。

本研究的不足:样本量较少,所得出的结果不具备普遍性;随访时间3月,对后期可能发生的视觉质量改变尚未进一步研究;干眼症是种常见的眼表疾患,本研究中4名女性患者术前检查发现合并干眼,但未采取治疗干预;术后其中2位有轻度光晕、眩光及重影现象。这提示我们需重视眼表情况,例如干眼症[11-12]等,对视觉质量的影响[13-14]并加强围手术期眼表管理,提高患者满意度[15]。

进一步研究的方向:继续扩大样本,收集更多病例纳入研究;完善对“微单视”状态下的双眼立体视功能进一步分析;完善功能性视力[13]的研究,如术后阅读、行动等方面更真实反映出视功能相关生活质量情况;延长随访周期,关注后发性白内障出现时间及发生率;2名患者自诉在术后两月左右重影自行缓解,眩光有所减轻;神经适应[16]在此过程中可能起到重要的作用。提示我们可尝试进一步通过增加强制调节和放松、短暂的持续性视觉刺激等训练加速视力康复。