周彬 廖逸茹 谢慧 何渝 涂沛 陈阳

突发性耳聋(sudden hearing loss;SHL)是指突然发生的,3天内出现2个或以上相连频率听力下降>20分贝的不明原因的听力损失[1]。据流行病学调查显示SHL的发病率逐年增高,发病开始趋于年轻化,此病作为耳科急症之一,如果不及时治疗,可能会导致严重的疾病,如永久性听力损失、交流障碍、耳鸣、焦虑/抑郁等[2-3]。目前SHL的发病机制尚未明确,常规治疗效果有限。而中医治疗有独特的优势,本病属于中医学“暴聋”的范畴,历代中医学家对暴聋论治不尽相同,其中熊大经教授[4]认为肝木不疏为基本病机,重视从肝脾论治突聋;谢慧教授[5-6]认为“突聋”多为虚实夹杂之证,肝木不疏为其实、脾胃不足为其虚,临床中发现利用切脉针灸治疗肝郁脾虚型SHL取得了良效。鉴于此,本研究旨在研究运用切脉针灸了解对肝郁脾虚型突聋患者其听力疗效及实际交流能力的改善情况报道如下:

1 资料及方法

1.1 一般资料

2021年4月～2023 年1月就诊于成都中医药大学附属医院及眉山市中医医院的符合诊断标准患者共80例,其中1例因依从性差而脱落,最终共收集79例(88耳)患者纳入统计,所有病例根据随机数字表分为试验组与对照组 (即:切脉针灸组与普通针刺组)。其中试验组共40例,脱落1例,最终计39例(43耳)完整病例;其中男性受试者17例(43.6%),女性受试者22例(56.4%);年龄分布于19～75岁;病程最短15天,最长1+年;伴耳鸣者32例,占82.5%,伴眩晕者9例,占23.08%,伴耳胀闷感者21例,占53.85%,伴失眠者25例,占64.10%。对照组共40例(45耳),无脱落病例;其中男性17例(42.5%),女性23例(57.5);年龄分布于18～76岁;病程最短2周,最长3+年;其中伴耳鸣者32例,占80.00%,伴眩晕者12例,占30.00%,伴耳胀闷感者22例,占55.00%,伴失眠者30例,占75.00%。

1.2 纳入标准

(1)符合《突发性聋诊断和治疗指南(2015)》[7]中突发性耳聋诊断标准。病程上:发病至入组时间间距大于14天,且在2年以内,已行西医激素等常规治疗,但没有痊愈;(2)符合中医证候量表中肝郁脾虚证标准;肝郁脾虚证:①主症:耳聋多在劳累、压力过度、或情志不畅时发生或加重,大便时干时稀。②兼症:平素急躁易怒,食欲不振,腹胀,倦怠乏力,胸胁胀闷等。③舌脉:舌淡红,苔白腻,脉弦或弦细。符合上述1项主症加1项兼症,或2项兼症结合舌脉象即可诊断;(3)年龄>18岁;(4)签署知情同意书。

1.3 排除标准

(1)妊娠期或哺乳期妇女; (2)受损频率平均听力下降不足20dB;(3) 因耳外伤、爆震、耳毒性药物等明确病因导致听力下降者;(4)有严重系统性疾病者、有精神及语言障碍不能完成临床研究者; (5)除第VIII对颅神经外,伴有其他颅神经受损的症状(如面瘫等);(6)通过专科检查、影像学检查显示有外耳、中耳、内耳疾病或解剖异常、听神经瘤等;(7)既往对针刺过敏或不耐受者。

1.4 剔除脱落标准

(1)针刺治疗过程中依从性差、未完成试验或中途更换试验方案者; (2)资料收集不全者;(3)有重大不良反应者:如发生晕针、断针、滞针等不宜再继续接受治疗者;(4)研究过程中自行退出者。

2 干预措施

2.1 切脉针灸组针刺方案

2.1.1针刺穴位 主穴:患侧百会、印堂、耳门、听宫/听会、下关、翳风、外关、足三里、太溪、太冲,根据辨证论治进行配穴选取,并兼顾中脘、天枢、关元、气海。

2.1.2操作方法 选用规格为0.30×25 mm、0.30×40 mm的针灸针(蜀康牌),规格为0.30×25 mm的金针针灸针(天和牌),碘伏棉签、无菌干棉签等。针刺前,操作者手消毒后戴医用手套,受试者采取仰卧位,暴露施针部位;通过切人迎、寸口、太溪、冲阳脉以了解患者经络脏腑的虚实情况,遵循银针泻金针补原则使得三部脉象平和为得气,以三部九侯了解全身气血变化,再选取对应经络、相应穴位进行针刺调脉。1日针灸1次,1周2次为1个疗程,共针刺4个疗程。

2.2 普通针刺组针刺方案

2.2.1针刺穴位 主穴:患侧百会、印堂、耳门、听宫/听会、下关、翳风、外关、足三里、太溪、太冲。

2.2.2操作方法 针刺前,操作者将双手消毒后戴医用手套,受试者采取仰卧位,暴露施针部位,针刺得气后留针30分钟。1日针灸1次,1周5次为1个疗程,共针刺4个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标

两组观察者在治疗前、治疗2周后、治疗4周后三个时间窗进行纯音听阈测定、言语识别率测定,填写 CPA、PRCA-24量表以评估患者的实际交流能力以及交流恐惧程度。

3.2 相关评判标准

3.2.1听力疗效 参照2015年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会疗效分级标准[1]:(1)受损频率听力恢复至正常,或达健耳水平,或达此次患病前水平为痊愈;(2)受损频率听力平均提升>30 dB为显效;(3)受损频率听力平均提升15至30 dB为有效;(4)受损频率听力平均提升<15 dB为无效。

3.2.2言语识别率疗效 参照2019年美国耳鼻咽喉头颈外科学会发布的《突发性聋临床实践指南》[8]:(1)言语识别率≥90%为痊愈;(2)言语识别率提升≥10%为有效;(3)言语识别率提升不足10%为无效。

3.3 不良事件及处理方法

在治疗期间,如果受试者出现重大不良反应,应及时停止治疗方案,将其记录于不良事件表中,并根据实际情况做出对应处理:如果在针刺治疗时,受试者出现晕厥,应立即取出针灸针,并使受试者平卧休息,予糖水温服,若未能缓解则应采取急救措施。

3.4 统计学处理

3.5 研究结果

治疗4周后:试验组的听力改善有效率为67.74%,对照组为37.78%;试验组的言语识别率改善有效率为69.77%,对照组为48.89%,两组在改善听力疗效、言语识别率方面有统计学差异(表1、2,P<0.05),说明切脉针灸在听力疗效及言语识别率上明显优于普通针刺;治疗4周后切脉针灸以及普通针刺均能有效改善患者的交流能力以及缓解交流恐惧程度 (表3、4,P<0.05),并且切脉针灸优于普通针刺(P<0.05)。

表1 治疗2、4周后两组听力疗效比较(耳数)

表2 治疗2、4周后言语识别率疗效比较(耳数)

表3 两组间治疗前后CPA总分比较

表4 两组间治疗前后PRCA-24总分比较

切脉针灸组在治疗2周后对于改善突发性聋患者的纯音听阈、言语识别率方面以及交流能力方面较普通针刺组而言差异具有统计学意义(P<0.05),说明切脉针灸能够较快以及更有效改善患者的纯音听阈听力、言语识别率和交流能力。

3.6 安全性评价和不良反应

在此次临床研究期间,两组受试者均没有出现晕厥、滞针、断针等不良反应。

4 讨论

肝主疏泄,调畅全身气机,又因肝胆相表里,肝胆之气通于耳窍,气通血濡,则清窍得养,肝气郁结,气机失利,郁滞耳窍,窍道不通,则发耳鸣耳聋;脾主运化水液和水谷精微,其为孤脏以灌四傍,升清阳、化生气血濡养耳窍[9],故吾师提出突发性耳聋的病机主要责之肝脾不和,治在理肝和脾。切脉针灸具有重视脏腑、经络之虚实,创新补泻法,改善血液循环、调理全身气机的特点[10],比普通针灸更加精细,针对性更强。西医认为突发性耳聋重要发病机制是椎-基底动脉狭窄或堵塞,内耳供血不足,耳蜗细胞缺血缺氧[11]。据临床试验及动物实验[12]表明针灸可刺激受损的听觉神经,促进内耳正常神经递质合成与释放,改善内耳微循环及局部血流变学状态,解除内耳血管痉挛,促进其听力的恢复。本研究发现切脉针灸在辨证论治基础上治疗突发性耳聋患者,临床上取得了较好的疗效。

针灸对突聋患者言语及交流能力恢复方面而言:中医将“广泛之神”归为生命活动外在的体现,包括一切生理、心理活动,认为交流能力、言语识别能力与“神”关系密切[13]。听力下降影响言语识别,使得患者交流障碍,甚至产生焦虑/抑郁、恐惧情绪,害怕交流。脑为元神之府,针刺取头部百会、印堂等穴位,具有统摄魂魄,醒神通窍之功,并且动物实验发现[14-15],针刺大鼠头部穴位可上调脑缺血再灌注脑组织BDNF(神经营养因子)的表达,改善脑组织的摄氧能力及改善缺血区的血流量,加速脑组织修复能力以及新功能联系,从而恢复言语功能,并且根据“脑肠轴理论”针灸中脘、天枢、关元等穴位可上调5-HT改善患者焦虑/抑郁情绪[16]。本研究发现,两组在治疗2周后听力疗效、言语识别率及交流能力方面具有明显差异,表明切脉针灸在治疗2周后对于突发性耳聋患者的纯音听阈、言语识别率和交流能力方面的改善较明显,切脉针灸用时短、花费较少,另外在病人实际感受方面的比较,切脉针灸治疗的独特优势在于通过金银针补泻达到脉象平和,不追求传统酸胀麻痛等针感,更易被广大人群接受。

在今后的临床研究工作中,从更多医院收集病例,加大样本量,延长随访时间,加用SDS、SAS评分以及匹兹堡睡眠质量量表,并进行机制探讨。