韩静,张练平

(上海市松江区中心医院,上海交通大学医学院附属松江医院,上海 201699)

上颌第一前磨牙牙根变异较为复杂,多为扁根,约占75%,双根通常在根尖1/3或1/2处分为颊、腭两个较细的根,约占23.13%,而三根的发生率约为1.87%,分为颊侧近中、远中细而弯曲的二根和一个较为粗而直的腭根,三根临床上比较罕见[1]。上颌第一前磨牙根管解剖变异也较为复杂[2],各型分类中,14.7%为一个根管,85.1%为复杂的两根管类型,又可分2-1,1-2-1,2-2,1-2,2-1-2等亚型,三根管仅有0.2%。现报告1 例双侧上颌第一前磨牙均为三根三根管的病例,为临床根管治疗及牙拔除术提供借鉴。

患者,男,24 岁,因骨性反牙合,正颌术前正畸要求拔除双侧上颌第一前磨牙就诊。查体:颌面部对称,下唇外翻,下颌前伸,呈新月状面型,双侧颞下颌关节区无压痛,张口度三横指。口内恒牙列18-28,47-37,14和24无龋坏,无松动。16与46、26与36呈近中错牙合,16,26,36牙合面见银汞充填物。前牙反牙合,伴上前牙轻度拥挤,下颌中线右偏1 mm。全口牙龈龈缘龈乳头充血,下前牙牙结石(+)。辅助检查:头颅定位侧位片、全景片显示14和24根中1/3的近远中径与牙颈部的近远中径相等。锥形束CT(CBCT)检查:14和24矢状位可见颊侧根分别于根中1/3、根尖1/3分为近中、远中两个细小的牙根,且根尖弯曲(见图1和图2)。14和24冠状位和横断面显示:颊侧有二个独立细小的扁圆形牙根,腭侧有一个较肥大且圆而粗直的牙根(见图3～图5)。诊断:骨性Ⅲ类错牙合。治疗计划:按正畸方案减数分次拔除14和24。治疗经过:采用2%利多卡因注射液5 mL,分别行14和24局部浸润麻醉下拔除术。术中发现阻力非常大,缓慢摇动需增力,未断根,从颊侧牵引脱位,两牙均完整拔除,术后无菌纱布压迫止血。检查两牙牙根形态均与CBCT影像完全符合(见图6～图8)。10%甲醛溶液浸泡处理离体牙后常规开髓,髓腔形态近远中径小,颊舌径长。根管预备时颊侧洞形向近远中向扩展,开髓洞型呈T形,揭髓室顶、去冠髓,颊侧可探及近远中相邻两个细小根管口,腭侧探及一个较粗大的腭根口。根管锉疏通根管,14牙根定长近中颊根(MB)18.5 mm,远中颊根(DB)18 mm,腭根(P)22 mm;24牙根定长MB 19 mm,DB18.5 mm,P 21mm(见图9)。

图1 14矢状位:颊侧牙根于根中1/3分为细小弯曲的二根

图2 24矢状位:颊侧牙根于根尖1/3分为细小弯曲的二根

讨论

上颌第一前磨牙主要是扁根和二根管,国外学者报道三牙根和三根管的发生率为0.5%～7.5%[3]。国内学者张庆等[4]报道,上颌第一前磨牙单根管概率约为3.06%,双根管为83.58%,三根管为1.87%。

图3 14冠状位:颊根弯细,腭根较肥大

图4 24冠状位:颊根弯小,腭根较粗直

图5 14和24横断面:颊侧有二个独立细小的牙根,腭侧有一个较肥大的腭根(左14,右24)

三根前磨牙又称为多细根的前磨牙、微型三管磨牙、小磨牙或mini磨牙。三根上颌第一磨牙通常有2个颊根和1个腭根,极少情况下,会有1个颊根和2个腭根,每个根通常只有1个根管。

图6 离体牙14

图7 离体牙24

三根前磨牙的发现有赖于清晰的影像学检查,当根尖片检查发现牙冠的近远中宽度大于颊舌径时,提示可能存在额外的根或根管。如果术前牙片显示牙根中1/3的近远中径与牙颈部的近远中径相等甚至更大,怀疑三根可能[5]。普通牙片、全景片作为二维成像技术,存在影像重叠、变形失真等不足,对于多根牙不能准确评估牙根的数目,这时需要有角度的根尖周X光片和3D成像技术来确认多根或根管的存在。CBCT可以从三维方向清晰地显示牙根的数目、形态和分布[6],能从矢状、冠状、断层位等不同位置了解根管解剖结构,且无创、便捷,已广泛应用于临床根管变异的诊断和疑难根管的治疗[7]。复杂根管结构的术前影像学检查CBCT能够实现个性化的根管成像,减少根管系统变异后根管的遗漏。研究[8]表明,对于根中上2/3,CBCT对复杂根管的检出率高达96.55%,对于根尖1/3的检出率由于分辨率等原因其检出率为76%。

图8 14和24拔除的离体牙(左14,右24)

本文病例由于正颌正畸前评估需要而拍摄了CBCT,因此拔牙术前得到明确诊断。该病例提示我们在拔除上颌第一前磨牙时,注意不宜使用旋转力、扭力,且颊舌向摇动不可用力过猛,颊侧二根细而弯,且根分叉位置较高,极易发生断根。在拔除过程中如阻力很大,应拍CBCT评估牙根的数目、形态,制订相应的分根计划,避免断根,同时达到微创的效果。

本病例也提示上颌第一前磨牙根管治疗中,应充分考虑到根管解剖形态和数目的变异及三根管的可能。当有三根管时,进入髓腔的轮廓形状由传统的椭圆形改变为三角形,底部在颊侧,尖顶在腭侧,2腭根1颊根的牙则相反,形成T形轮廓的髓腔及开髓孔。根管治疗时,上颌第一前磨牙颊侧牙根由于分为两根的部位靠近根尖,寻找颊侧二根管口是治疗的难点和关键。开髓时尽量拉大髓腔颊侧牙颈部近远中径,呈T型洞型预备,充分暴露髓腔[9],寻找到根管口后方便器械直线进入,疏通根管,并结合影像检查,避免遗漏。治疗时双颊根根管细小而弯曲、阻力大,尤其近根尖部注意断针、牙根侧壁穿的可能,建议选用6号、8号初挫,探查根管时近颊根器械由远中向近中直线进入,远颊根器械由近中向远中进入。重视上颌第一前磨牙牙根管形态的变异,熟悉根管解剖和髓腔形态,必要时借助放大镜或根管显微镜[10],提高根管治疗成功率。

总之,由于上颌第一前磨牙牙根的数目、形态及分布存在一定的变异,临床医生在根管治疗、牙拔除术等操作前应该充分评估牙齿的形态变化和牙根根管的变异,完善术前X线检查,必要时使用锥形束计算机断层扫描;术者操作要求精准娴熟,如髓腔设计、根管口定位、根管入路、配合放大镜或牙科手术显微镜使用及微创技术,以期达到良好的治疗效果。

图9 14和24根管定长牙片(左14,右24)