郭闫葵 刘晓伟 张 兰

（1.济南市中医医院脑病科，山东 济南 250012；2.山东中医药大学5+3 硕士研究生2015 级，山东 济南 250355）

非痴呆性血管性认知障碍（VCI ND）痴呆转化率较高，是继阿尔茨海默病之后的第二大导致痴呆的原因，与睡眠障碍并见时，镇静催眠药易加重认知障碍。而中医异病同治的观念在本病治疗中发挥着独特作用。根据肾阴亏虚兼痰瘀阻窍型VCI ND伴随睡眠障碍的疾病和证候特点，确定补肾化痰祛瘀法为本病治疗原则，笔者运用醒神健脑方治疗肾阴亏虚兼痰瘀阻窍型VCI ND伴随睡眠障碍效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例来源于济南市中医医院脑病科，90例患者随机分为对照组与治疗组各45 例。研究期间共有5 例脱落，实际完成85 例，对照组42 例，治疗组43例。治疗组男22 例，女21 例；平均年龄66.67 岁；小学文化27 例，初中15 例，高中及以上1 例；伴有高同型半胱氨酸血症9 例，高血压病33 例，高脂血症17 例，冠心病19 例，脑血管病34 例，糖尿病13 例，吸烟13例，饮酒11 例。对照组男16 例，女26 例；平均年龄64.05 岁；小学文化27 例，初中12 例，高中及以上3例；伴有高同型半胱氨酸血症8 例，高血压病32 例，高脂血症19 例，冠心病26 例，脑血管病29 例，糖尿病15 例，吸烟13 例，饮酒11 例。2 组性别、年龄、文化程度、危险因素比较差异无统计学意义（P＜0.05）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准（1）高血压病：参考《中国高血压防治指南（2018 年修订版）》[1]中的高血压病的诊断标准；（2）冠心病：参考WHO制定的缺血性心脏病的有关标准[2]；（3）血脂异常：参照《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》[3]中血脂异常标准；（4）脑血管病：符合全国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管病诊断要点（1995）》[4]诊断标准；（5）糖尿病：参考《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》[5]中的糖尿病诊断标准；（6）血管性认知障碍（VCI）与非痴呆性血管性认知障碍（VCI ND）：参考《2016 中国血管性认知障碍诊疗指导规范》[6]；（7）睡眠障碍：参考《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）（精神障碍分类）》[7]。

1.2.2 中医诊断标准（1）中医证型：肾阴亏虚兼痰瘀阻窍证。（2）证型标准：主要症状：思维呆滞、善忘无记等智力减退症状；入睡困难或多梦易醒，醒后难以再入睡，甚至彻夜难眠，白天伴头昏、倦怠等症状。次要症状：腰膝酸软、头晕耳鸣、头重如裹、纳呆脘胀、肢体困重、头痛如刺、唇甲紫暗。舌脉：舌淡暗，或有瘀点瘀斑，苔薄白或腻；脉沉细、涩或无力。确诊条件为：主症必备+次症中2 项及以上+舌脉中任意1 项。

1.3 纳入标准（1）患者本人或看护者叙述，患者有认知功能下降持续6 个月以上的情况；（2）简短精神状态量表评分（MMSE评分）≥26 分；（3）蒙特利尔认知评分（MOCA评分）＜26 分；（4）临床痴呆评分（CDR评分）0～0.5 分；（5）匹兹堡睡眠质量指数（PSQI 评分）≥7 分；（6）中医诊断符合肾阴亏虚、痰瘀阻窍证者；（7）有高血压病、糖尿病、高脂血症、脑血管病等疾病的危险因素；（8）40≤年龄≤80 岁；（9）哈金斯基缺血指数量表评分（Hachi nski积分）≥7 分；（10）尿素氮（BUN）、谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）≤上限的50%，Cr 正常。

1.4 排除标准（1）非脑血管病导致的认知损害；（2）中医辨证不符合肾阴亏虚、痰瘀阻窍证者；（3）汉密尔顿抑郁量表17 项评分≥17 分；（4）有明显兼夹、合并症者；（5）年龄＜40 岁或＞80 岁者；（6）伴有失语、失认等严重神经功能缺损者；（7）合并严重原发性疾病及其他脏器功能不全者；（8）患有头颅损伤、精神病等疾病，干扰认知功能评价者。

1.5 治疗方法 治疗组：对症治疗和口服醒神健脑方（由济南市中医医院制剂室制备为丸剂）。方剂组成：制何首乌12 g，女贞子12 g，当归10 g，胆南星10 g，川芎15 g，石菖蒲10 g，远志6 g，郁金10 g，赤芍12 g，丹参15 g，地龙10 g，黄芩10 g，陈皮6 g。丸剂每次口服6 g，日3 次，饭后1 h 后温水送服。对照组：对症治疗。2 组疗程均为8 周。

1.6 观察指标

1.6.1 疗效性指标（1）中医证型：采用中医证型评分表进行评定；（2）认知功能：采用MMSE、MOCA进行评定；（3）痴呆程度评价：采用CDR进行评定；（4）睡眠质量：采用PSQI 进行评定。以上指标在治疗前及治疗4周、8 周各评定1 次。

1.6.2 安全性指标 血常规、尿常规、大便常规、肝肾功以及心电图。

1.7 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件进行数据处理。计量资料进行正态性检验，若符合正态性，采用t 检验及重复测量方差分析；若不符合正态性，组内和组间对比分别采用Friedman 检验、Wilcoxon 检验；所测值用（）表示。计数资料根据数据适用条件分别采用卡方检验和Kr uskal-Wallis 秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MOCA 评分 对照组治疗8 周后，MOCA评分与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组治疗4周、8 周后MOCA评分均提高，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组MOCA评分在治疗4 周、8 周后与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组VCIND 伴睡眠障碍患者治疗前后MOCA 评分比较（，分）

表1 2 组VCIND 伴睡眠障碍患者治疗前后MOCA 评分比较（，分）

注：与对照组治疗前，1）P＜0.05；与治疗组治疗前比较，2）P＜0.05。

2.2 MMSE 评分 治疗组MMSE 评分在治疗8 周后较治疗前有明显增加，且与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗前后变化差异无统计学意义。见表2。

表2 2 组VCIND 伴睡眠障碍患者治疗前后MMSE 评分比较（，分）

表2 2 组VCIND 伴睡眠障碍患者治疗前后MMSE 评分比较（，分）

2.3 PSQI 评分 治疗组PSQI 在治疗4 周、8 周后较治疗前有明显降低，且与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗前后变化差异无统计学意义。见表3。

表3 2 组VCIND 伴睡眠障碍患者治疗前后PSQI 评分比较（，分）

表3 2 组VCIND 伴睡眠障碍患者治疗前后PSQI 评分比较（，分）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05。

2.4 CDR 评分 治疗组CDR评分在治疗8 周后较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗前后变化差异无统计学意义。见表4。

表4 2 组VCIND 伴睡眠障碍患者治疗前后CDR 评分比较（，分）

表4 2 组VCIND 伴睡眠障碍患者治疗前后CDR 评分比较（，分）

2.5 中医证型评分 治疗组治疗4 周、8 周后中医证型评分与治疗前比较均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组中医证型评分在治疗4 周、8 周后均与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 2 组VCIND 伴睡眠障碍患者中医证型评分比较（，分）

表5 2 组VCIND 伴睡眠障碍患者中医证型评分比较（，分）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05。

3 讨论

本病病理机制较为复杂。血管性认知障碍是由于血管慢性损伤导致大脑长期低灌注而引起的认知功能损害。认知障碍的患者不仅常常伴有睡眠障碍[8]，反过来长期的睡眠障碍会引起脑组织灌注不足。人体的睡眠-觉醒的周期性受多种内源性神经中枢递质的影响[9，10]，它们除参与认知过程，也影响记忆能力[11]，如乙酰胆碱在夜间慢波睡眠期水平较低以巩固陈述性记忆。

VCI ND在《黄帝内经》中被称为“善忘”，在陈士铎《辨证录》被称为“呆病”。不寐在《黄帝内经》中被称为“少卧”“不得卧”等。中医文献中并无对呆病伴不寐合并论述的记载，二者虽为不同疾病，却有共同的发病基础和病因病机。呆病病位在脑，而不寐多责之脑中元神不安。肾中阴精滋养脑髓，肾中阴精不足则会出现神不安不能卧、记性减退的症状；阴血不足血行滞涩日久成瘀，阴亏阳亢，灼津成痰。肾阴亏虚是发病之本，痰浊、瘀血是五脏功能失调、气血津液代谢失常而产生的病理因素。因此，肾阴亏虚，痰瘀阻络是痴呆伴不寐的共同病机，治以补肾化痰祛瘀，标本兼治。

方中何首乌补益肾精，胆南星化痰熄风，共为君药。女贞子滋补肝肾；石菖蒲开窍醒神，化湿豁痰；郁金活血行气，解郁开窍，共为臣药。远志祛痰开窍；赤芍、丹参活血凉血，除烦安神；地龙通络熄风；川芎活血行气；当归活血补血；陈皮理气健脾，气行则痰化、血行。痰郁易化热，故加入黄芩燥湿清热，与陈皮共为使药。综观全方，滋补肾阴，化痰行瘀，开窍安神，标本同治，虚实兼调，应用于肾阴亏虚，痰瘀阻窍的VCI ND伴不寐患者正切中其病机。