曾 莉 陈 建 庄少伟 姜升阳 徐迎辉※

（1.上海中医药大学附属第七人民医院心血管内科，上海 200137；2.上海中医药大学附属市中西结合医院传统医学科，上海 200082）

心血管内科疾病是临床常见病和多发病，教学内容也具有复杂、涉及范围广泛，医疗技术和检测技术更新换代较快等特点，在整个内科教学中具有较大比例和非常重要的位置。在教学中常被学生称为“内科之内”，占据内科教学的半壁江山。教学过程中学生常常反映内容复杂不好理解和记忆，并且还需要结合很多实际操作，更加重其学习的难度。也有临床实习带教教师反映，成绩很好的学生，很多并不具有临床思维，单纯是只会知识，“纸上谈兵”，不具有临床应变能力。单纯的授课、机械的记忆，无法使学生具有这种临床思维和相应的判断能力，而教学的目的确实要培养高素质、复合型的高层次医疗卫生人才。这就需要学生在学习过程中，既要打下坚实的内科基础、学到丰富的临床知识，还要掌握临床实践和科研方法，具备临床思维能力。

以授课为基础的教学模式（LBL）[1]，为教师的课堂教学一般按照教材先后顺序讲解，从概念、病因病机、辨证论治、临床进展等循序渐进展开，这种模式以教材和教师为中心，在讲授中把知识和结论直接灌输给学生，其优点在于能够在短时间内系统传授知识，便于学生记忆。单纯的LBL 教学学生学习较为被动，参与度较低，对于知识的理解程度不够深入，无法与临床过程相互结合，没有解决临床问题的综合能力，阻碍了学生的创造力。对于教师而言也阻碍了教师教育的创造性和机动空间。以案例为基础的教学方法（CBL）[2，3]，其特点是根据教学目标选择临床案例，以学生为主体，以教师为主导，让学生分组分析、思考、讨论，提高学生分析问题、解决问题的能力[4，5]。所以目前教学模式，一般是先进行LBL 教学，后进行CBL教学，让学生有一定的教学基础后再进行具体问题具体分析[6-9]。兴趣是学习的动力，先提出问题之后，让学生对其有一定的思考之后，再对相关的基础知识进行讲解。学到知识是为了解决临床问题，而不是机械枯燥地学习基础，“学而不知其所以然”。因此，本研究将CBL 和LBL 相互结合，并且将顺序有序地交换，使学生在临床实践中找到问题，而后再进行相应的基础学习，“学而知其所以然”。提高教育的互动性，使教育摆脱被动灌输的限制，增加亲和力，提高学生参与积极性，取得了良好的教学成果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将上海中医药大学2017 级本科临床专业学生60 人作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组30 人，平均年龄（20.05± 0.63）岁；所用教材、大纲、学时和教学进度一致。2 组学生的性别、基础课成绩差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法 采用葛均波、徐勇健、王辰主编的第9 版《内科学》作为教材。对照组：运用传统的LBL临床教学方法，包括课前学生自己独立预习，课中采用PPT课件反复、详细讲解和提问，课后留作业，即灌输式教学。观察组：（1）采用课前安排和展示典型病例进行CBL教学。以中医内科常见病和多发病为切入点，针对疾病的诊断、鉴别、治疗方法、国内外研究进展等方面设置相关问题；课前将病例及相关问题交予学生，要求学生从10 人为一个学习小组，利用教科书、专业期刊、互联网等途径，通过组内相互协作查阅资料来解决问题。（2）教师示范问诊及相关诊疗操作，要求学生书写包含病史、体格检查、辅助检查结果、治疗反应及必要的病程记录。（3）教师主持讨论，由各组学生代表展示小组研究结果，解答典型病例中涉及的相关问题。相同观点不再重复，重点讨论存在争议的相关问题，教师可启发和引导学生理论联系实际；以病例为中心，以学习小组为单位，在学生掌握相应知识后，开展病例分析，由学生设计治疗方案。（4）再根据教科书《内科学》实践教学大纲，按照望闻问诊、类证鉴别、理法方药、随症加减、变证兼证转归预后等方面，进行LBL教学教材准备对学生进行系统讲解。

1.3 教学评价 本研究的评价由2 个部分组成，分别是学生的满意度评价、考试成绩。成绩比较：理论考试和临床技能操作考试，临床操作技能、理论知识均根据学生的考核结果进行判断，均按100 分制，高分表示临床操作技能和理论知识掌握均较好；学生对教学方法满意度比较：以不记名问卷形式调查学生对2种教学法的认同情况（统一发放、当场收回、100%有效回收），问卷包括：是否增强学习兴趣、是否培养科学的推理能力、是否加强分析解决问题的能力、是否增强对知识的理解与掌握、是否有助于基础联系临床和是否引导发散思维6 个方面，按照“满意”和“不满意”进行评价。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计软件分析数据，计量资料以（）表示，采用2 组独立样本t 检验分析样本均数差异，以х2检验比较2 组间构成比差异。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组学生考试成绩比较 观察组理论考试成绩为（88.33± 4.72）分、实践技能考试成绩为（91.33±3.73）分；对照组的理论考试成绩为（82.53± 5.22）分、实践技能考试成绩为（85.18± 2.86）分。观察组理论成绩、实践技能成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组学生考试成绩比较 （，分）

表1 2 组学生考试成绩比较 （，分）

注：与对照组比较，1）P＜0.05。

2.2 对教学方法满意度比较 对于是否增强学习兴趣、是否培养科学的推理能力、是否加强分析解决问题的能力、是否增强对知识的理解与掌握、是否有助于基础联系临床、是否引导发散思维这6 点，观察组的满意度为93.33%、96.67%、90.00%、96.67%、100.00%、100.00%；对照组的满意度为80.00%、73.33%、93.33%、86.67%、83.33%、83.33%，观察组明显高于对照组，差异具有显著统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 2 组学生对教学方法满意度比较 [人(%)]

3 讨论

随着医疗制度的不断改革，目前需要更加专业的高素质的医学人才，当下教学环境和医疗环境对医学教育来说是一个新的发展契机，也是一项新的挑战。教育的方向为育人，而医学教育则是将学生变为医生，一种成功的教育模式不单单是要讲授书本的知识，更重要的是身份和思维的转换。以往的医学教育是灌输式的教育，教师讲、学生听，教师缺乏热情，学生缺乏兴趣，课堂教育以教师为中心，学生则被动接受。这种模式对于考试来说可能会有一定的帮助，但是无法提高学生学习的主动性和独立思考的能力，不利于日后临床实习工作的转换。对于教师来说，也缺乏教育的动力，无法更加深入地讲解和以医生带教的身份进行带入教育。

本研究的教育方法力图从本科生的视角出发，以临床技能培训导向为核心，引导学生将理论知识与临床实践相互结合，增加学习兴趣，从“要去学”到“想去学”进行思维转变；从“不知道学什么”到“知道学什么”按学习目的进行培养。研究在心血管教学过程中，将传统的LBL 和CBL 进行一定顺序的转换，作为传统教学方式的补充，从学生需求角度出发，引导学生主动思考，以临床技能培训为核心，引导学生将理论知识运用于临床实践中，以期尽早培养并提升学生的临床技能，解决理论知识与实践能力脱节的现状。研究结果也显示出，观察组理论成绩、实践技能均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对于是否增强学习兴趣、是否培养科学的推理能力、是否加强分析解决问题的能力、是否增强对知识的理解与掌握、是否有助于基础联系临床、是否引导发散思维这6点，观察组的满意度明显高于对照组，差异具有显著统计学意义（P＜0.01）。

综上所述，本研究通过典型病例为切入点先进行CBL教学，再进行LBL系统学习，对心血管内科理论知识的进一步巩固、实践技能点的强化突出，促进学生积极主动思考；缩短心血管内科教学过程中基础理论与临床实践的距离，培养、激发学生的学习兴趣；以期打造从临床技能实际出发，适合二、三年级本科学生群体特色，提升临床学习和实践技能。本研究得出，在心血管本科教学中应用改变LBL、CBL顺序的教学与传统教学方法相比较，能增强本科学生的学习主动性，提高教学成绩，更有助于培养其临床思维，提高学生对教学的满意度，本教学方法在本科教学中值得应用，为今后的教学模式改革提供新思路。