陈蓉艳 秦雪君 范美花 陈鹤鸣 林 青

（1.福建中医药大学第一临床医学院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院检验科，福建 福州 350122）

2019 年12 月，武汉出现了新冠肺炎疫情。为了有效减少人员聚集，防止疫情进一步蔓延，2020 年1 月26 日，国务院新闻发布会要求各地大中小学2020 年春季学期推迟开学。1 月27 日，教育部发出通知，要求各地大中小学校推迟春季开学时间[1]，并于1 月29 日发出倡议：利用网络平台，展开“停课不停学”[2]。为响应“停课不停教”“停课不停学”精神，响应特殊时期的教学需求，福建中医药大学将实验诊断学课程纳入线上教学。

1 CBLPBL 教学法结合在线课程应用于实验诊断学教学

实验诊断学课程是以临床检验医学为基础，将检验医学提供的结果或数据，由医师结合临床，应用于临床诊断、鉴别诊断、疗效观察和预后判断；也为科学研究、预防疾病、健康普查和遗传咨询等提供实验依据。实验诊断学衔接了基础医学和临床医学内容，知识涉及面广，注重的是临床应用能力，需要学生具有较强的自主学习能力，做到灵活运用课程里所学的检验指标解决实际临床问题。线上课程利用互联网技术，虽然突破了时间和空间的限制，但在师生异地教学状态下，对学生的自主学习能力提出了更高的要求，更需要把教学方法转变为以学生为主体的学生自主学习的教学方法。新冠疫情将教学方式从传统的线下带到了线上，包括实验诊断学在内的各学科课程也提出相应的思考，这也为“后疫情时代”线上线下融合的教学模式提供了参考和借鉴[3]。

2 福建中医药大学目前医学实验诊断学教学中存在的主要问题

实验诊断学是一门由基础医学向临床医学过渡的桥梁课程，是医学教育和医学生的必修课程之一。福建中医药大学开展的实验诊断学的内容包括临床一般检验、临床血液学检验、临床化学检验、临床免疫学检验、遗传学检验和分子生物学检验等，涵盖了当前应用于临床及科研的主要检验项目，所涉及项目繁多，知识面广。本课程所采用的教材是人民卫生出版社第九版《诊断学》，面向的学生大部分完成了学科的理论课程，但还没有接触过临床患者和病例，临床思维还没有完全建立。而传统的以教师讲授为基础的教学方法无法有效地衔接检验与临床疾病，在课程学习过程中，学生主动学习积极性不足，不能做到灵活运用课堂上所学的检验指标解决实际临床问题。而此次在线课程的开展更凸显了以学生为主体的自主学习的必要性和迫切性。因而，该课程的教学方式亟需改革。

3 CBLPBL 教学法适用于实验诊断学课程的在线教学

基于案例的教学法（Case-based learning，CBL）是在完成理论教学基础上的一种以病例为先导激发学生学习兴趣，以学生自主学习与小组讨论为主，教师指导为辅的教学模式[4，5]。以问题为基础的学习（Problem-based learning，PBL）教学法[6-8]是以问题为基础和导向的一种教学方法，该教学方法是由美国神经病学教授HS Barrows 在加拿大McMaster 大学最先提出，克服了传统教学中以教师为主的“填鸭式”教学的弊端，将学生主动学习的积极性激发起来。目前，CBL、PBL是国内外医学教育中较为流行的一种教学方法。

考虑到此次疫情给我们教学团队反应的时间极为有限，有效利用网络在线课程资源，能使我们的教学达到事半功倍的效果。因而，我们课程最初选择了采用中国大学慕课（MOOC）视频，同时建立学生答疑群进行线上教学，在教学实践和教学反思过程中，我们陆续录制了所有章节的教学视频发放给学生，后期的课程还增加了线上直播授课的方式。尝试过各种线上教学手段后，我们发现与面授教学相比，线上教学互动感弱、学习氛围差、对学生自制力要求较高，因而为了确保所有学生按教学进度学习，提高自主学习的能力，我们决定尝试结合线上CBL、PBL 教学法进行教学。

CBL、PBL 教学法适用于实验诊断学的线上教学。授课教师根据教学大纲并结合临床实践，通过选择典型案例、设置问题，将课程的CBL、PBL题库的案例发给学生进行分组讨论，此时将教学的主动权交给学生，让学生自己进行问题分析、案例讨论，通过小组讨论调动自制力不高的学生一起学习，并可以通过教学在线平台由学生的分组发言获得所有学生的教学反馈，而教师在必要时给予一定的辅助和归纳总结。CBL、PBL教学法结合线上教学有助于提高学生主动学习、学以致用的能力。

4 CBLPBL 教学法的具体实施

以急性早幼粒细胞白血病的病案为例，设计CBL教学过程如下：（1）案例讨论的准备和问题的设计。选择典型病例，依据病例特点设计问题，如“案例中的血常规检查结果如何分析、凝血检查结果如何分析、诊断的依据、需要进一步做哪些检查”。课前请学生各自准备：病例资料的总结和急性白血病的诊疗进展。指导教师准备：与实验诊断学课程需要学习掌握的理论知识点，如白细胞数量和形态变化的临床意义和白血病诊断的MI CM分型整合诊断思维、弥散性血管内凝血（DI C）的临床诊断和积分诊断等。问题的设计按照由易到难，紧密联系临床实际的原则进行。学生们课前通过自学、查阅资料获得与典型病例相关的知识，为CBL、PBL教学奠定相关背景的知识基础。（2）案例讨论的实施和问题的课程导入。由第1 个学生进行典型病例汇报，在汇报中指导教师提出问题，启发学生归纳总结该病例的临床特点和实验室检查特点，形成初步完整的思路。再由第2 个学生汇报急性白血病的诊疗进展，即对临床相关知识的拓展和延伸。汇报后在指导教师的引导下，学生们展开讨论，提出疑问，进入相互提问学习的阶段。（3）师生总结评价。指导教师根据典型病例的特点和学生一起进行教学归纳和总结，指导从不同的维度分析案例，教师一方面可结合课程内容以实验室指标为切入点进行分析，另一方面和学生一起开拓思路以症状体征为切入点进行分析，指导学生学会鉴别诊断以及常用的诊断策略。（4）进一步延伸拓展。时间允许的情况下，还可以继续展开课堂讨论，要求每位学生讲出自己在学习中的收获和疑问，并形成一个临床问题，设计临床试验进行初步研究。通过这类典型病例的CBL、PBL教学，既传授了实验室检查结果分析、解读的方法和疾病的基础临床知识，还培养了学生的自主学习能力，学会发现问题、分析问题、解决问题，并可启发临床科研思维。

5 教学效果评价

教学效果评价是根据课程目标而设定的。实验诊断学的课程目标是掌握本学科的基本理论、知识、技能，能将检验技术的相关信息应用到临床和基础科研中，具有解决临床实际问题的能力及初步科研能力。而CBL、PBL的学习目标针对课程所学对应章节，比如第三章血栓与止血检测中掌握一期、二期止血缺陷实验的选择和应用，可进一步细分为基础医学学习目标、临床医学学习目标和人文医学目标。

CBL、PBL 教学效果的分析和评价与传统的教学效果的分析和评价有着很大的区别，在评价方法上，传统的评价方法一般采用单一的书面考试。书面考试对于评价知识的掌握程度效果较好，但对于评价知识、技能的运用效果不佳，CBL、PBL 教学的评价方法不仅限于书面考试一种方法，还有调查法、作业法、档案记录法、提问、实践考试、口头陈述、书面报告等评价方法。

临床检验诊断学教研室在本次疫情期间尝试开展了实验诊断学的第二、三章教学内容的线上CBL、PBL实验教学，我们选择了30 名福建中医药大学2017 级临床医学专业五年制学生，排除了综合排名前10 名和排名后10 名的学生，分为“线上CBL、PBL 教学组”“线上视频学习加以答疑群组”2 组，比较了2 组不同教学方法下学生的2 个章节书面考试的客观题（单选题）和主观题（简答题、案例分析题）成绩。用SPSS 17.0 软件对2 组数据进行统计学分析，采用独立样本t检验，结果以（）表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。具体见表1。

表1 2 组学生不同教学方法下实验诊断学第二、三章成绩比较（，分）

表1 2 组学生不同教学方法下实验诊断学第二、三章成绩比较（，分）

从书面考试成绩的对比上，可看出在线上教学中增加CBL、PBL教学的效果优于仅通过视频学习加以答疑群答疑的教学方法。除了书面考试外，教研室还通过问卷调查法对学生的学习兴趣和态度进行了评价。设置随堂作业（设计一次作业让学生当堂完成），通过完成作业的速度、质量与效果，评价学生掌握知识的方法和能力。

通过多种评价方法，我们认为线上CBL、PBL教学方法，对于学生的好处在于，对课程的学习不再是纯理论性的。在相关知识的准备过程中也发挥主观能动性，由此培养了自学能力，提高了学习积极性。学生在指导教师的引导下，把枯燥的临床理论知识与生动的临床案例结合起来，培养了临床思维和科研思维。对指导教师而言，CBL、PBL 教学不仅需要理论知识的准备，还需要有丰富的临床经验，能够将临床实际与理论知识融会贯通紧密结合起来，同时和学生形成“学习的共同体”，具备组织讨论、引导和启发学生进行临床思维和分析解决问题的能力。这对教师的能力提出了更高的要求，促使教师不断提高医疗、教学能力。国内外多个研究[9-11]提出CBL联合PBL教学可以有效提高医学生的理论知识掌握水平，有助于培养学生的自主学习能力，对教师的综合满意度高，在实际的教学活动中取得良好的效果。

6 教学经验总结

在此次实验诊断学线上课程CBL、PBL教学实践过程中我们也总结了一些经验。首先，我们认为CBL、PBL教学仍需在学生完成理论教学、对理论知识体系有总体认知的基础上进行才能取得好的教学效果。学生需要先初步构建基础的理论框架，这有助于学生和教师对案例和问题形成共同的理解，临床专业的学生对于检验工作的认识通常比较片面，只有对实验诊断学形成较全面的认知，才能让学生在CBL、PBL教学中激活已获得检验相关的知识体系，带着知识“装备”成为解决问题的“主人”。其次，案例讨论的准备和问题的设计是实施线上课程CBL、PBL教学的核心。案例所设计的问题，作为学生学习最初动机和挑战，结构应该是不明确的、动态的，才能模拟出现实中真实的临床情况，案例可从检验临床工作中提炼而来，而设计的问题应没有现成的解决办法，需通过在对案例的观察、推理、搜集资料、整理资料、分析资料等一系列活动中，发现问题的症结所在，从而让学生在案例和问题情境中学会应用检验指标。最后，在线CBL、PBL教学时采用网络直播平台、小组教学、结合实时微信互动的方式效果更好。在此次疫情期间，教研室先后掌握和采用的网络直播平台有ZOOM、企业微信、QQ、超星学习通等，指导教师在这些网络直播平台上可通过视频或语音，直接在网络上现场组织教学，便于获得所有学生即时的教学反馈。小组教学中每组成员以6～8 名为最佳[12，13]，并在一定时间内保持稳定，以便形成良好的团队关系。在每组中确定相应成员的角色，比如组长、记录者、汇报者，这有利于每个学生对学习任务负起责任，并学会分工合作互相配合。实时微信互动，可以让师生灵活地使用音频、视频、图片、动画等多种形式，在教学周内及时地互动。刘莹[14]也提出将PBL 教学模式与网络化学习有机结合，可以更好地降低教学时间和地点的局限性，可以更好地共享多种教学资源，完善教学过程，有效改进教学效果。

同时我们发现在线CBL、PBL 教学过程中也存在各种难点。（1）典型案例或问题难以筛选、设计。目前的实验诊断学教材里尚无专门的CBL、PBL案例，从临床工作中筛选、设计出高质量的典型案例或问题并非易事，构建该课程的“数据库”需要教研室长期的积累。（2）教学成本高。与传统教学模式相比，CBL、PBL教学需要教师花费更多的时间，接受更多的培训。因此，对于人数多的班级，分组数也相应过多，需要投入更多的师资力量和教学成本。

综上，CBL、PBL 教学方法实现了福建中医药大学实验诊断学线上教学课程教学大纲的教学目标，使学生掌握了实验诊断学的基本理论知识和基本技能，还能使学生将临床检验技术的相关信息应用于临床中，并可培养初步的科研能力。CBL、PBL 教学方法适用于疫情期间线上教学，适应于当今以学生为中心的医学教育模式。