陈斌霞 刘岳金 叶岩荣 沈 赟

复旦大学附属中山医院厦门医院药剂科，福建厦门 361015

抗凝治疗是许多心血管疾病如静脉血栓栓塞症（venous thrombo embolism，VTE）、心房颤动（atrial fibrillation，AF）等治疗环节中不可或缺的一部分。VTE是一种严重且通常致命的疾病，近年来发病率在不断增加。抗凝是VTE最基本和最重要的治疗，当患者需要抗凝且无明显抗凝禁忌证时，若抗凝获益明显大于风险，即可启动抗凝[1]。华法林是临床上常用的口服抗凝药，但随着新型口服抗凝药的引入，VTE的治疗发生了巨大的变化。相关指南[2]指出，建议将新型口服抗凝药作为VTE治疗的常规药物。2016年美国胸科医师学会（ACCP）发布的第10版VTE抗栓治疗指南[3]，第一次将新型口服抗凝药作为VTE治疗的首选药。AF是一种常见的持续性心律失常，患病率随着年龄的增长而显著增加。AF最严重的并发症是引发脑卒中等血栓性疾病的发生，具有较高的致死率和致残率。对于大多数AF患者，建议进行抗血栓治疗，以降低脑卒中和全身性栓塞的风险[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从复旦大学附属中山医院厦门医院（我院）信息门诊HIS系统中查阅2019—2021年各种口服抗凝药的出库记录，包括药品通用名、规格、价格、用药数量等。我院门诊口服抗凝药主要有华法林和新型口服抗凝药（达比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班、艾多沙班）。

1.2 方法

采用限定日剂量（DDD）方法，通过WHO 2022 ATC/DDD[5]索引系统来确定各药物DDD。对采集的数据进行处理，计算其处方金额、用药频度（DDDs）、日均费用（DDC）、排序比（B/A）等指标。DDDs=药品销售总量/DDD，DDDs越大，说明临床对该药的选择倾向性越大。DDC=药品处方金额/该药的DDDs，DDC越高，表明患者需要承受的经济压力越大。B/A=药品处方金额排序/DDDs排序，是反映购药处方金额与用药人次是否同步的指标，B/A=1，说明同步性好，具有良好的经济效益和社会效益。

1.3 统计学方法

数据应用Excel软件进行统计、分析与加工。

2 结果

2.1 2019—2021年口服抗凝药的处方金额构成比及其增长率

华法林的处方金额呈上涨趋势，但构成比逐渐下降，不到1%。新型口服抗凝药的总处方金额和构成比呈上涨趋势，具体药品的变化趋势，稍有不同，见表1。

2.2 2019—2021年口服抗凝药的总用量、处方金额及排序

各口服抗凝药的总用量呈逐年上涨趋势。处方金额的变化趋势见表1。三年中，利伐沙班和达比加群酯的处方金额排序分别稳居第一和第二，2021年因艾多沙班的使用，华法林和阿哌沙班的处方金额排序有所变化，分别往后顺移一位。见表2。

表1 2019—2021年口服抗凝药的处方金额构成比及其增长率

表2 2019—2021年口服抗凝药的总用量、处方金额及金额排序

2.3 2019—2021年口服抗凝药的DDDs及其排序和构成比

各口服抗凝药的DDDs呈逐年上涨趋势。利伐沙班、达比加群酯、华法林DDDs排序稳定，分别位居第一、第二、第三。2021年，新型口服抗凝药的DDDs总和构成比达80.63%，其中利伐沙班占67.14%，见表3。

表3 2019—2021年口服抗凝药的DDDs及其排序和构成比

2.4 2019—2021年口服抗凝药的DDC及其排序、B/A

华法林的DDC均为1.15元，排序在末位。新型口服抗凝药的DDC均较高，2021年有所降低，其中达比加群酯、利伐沙班DDC降幅约4元，阿哌沙班DDC则由143.65元降至14.16元。近三年，华法林的B/A＞1，阿哌沙班和利伐沙班的B/A=1，达比加群酯和艾多沙班的B/A＜1。见表4。

表4 2019—2021年口服抗凝药的DDC及其排序、B/A

3 讨论

3.1 华法林与新型口服抗凝药优劣

华法林是过去50年证实抗凝疗效确切、安全，价格便宜的口服抗凝药，在抗凝治疗中占据重要地位。但由于其起效缓慢，代谢易受食物、药物、疾病状态、种族、基因多态性的因素影响；并且治疗窗比较窄，有效抗凝的INR常与出血的INR相互重叠，出血风险大，临床上需要定期对其监测INR值并据此调整用药剂量，患者的用药依从性较低。

近年来研究表明，新型口服抗凝药与华法林相比具有显著的共同优势：起效快、剂量固定，无须常规监测凝血功能，较少与食物药物相互作用，安全性高，患者用药依从性较好[6]，出血方面的不良反应明显优于华法林[7-10]。

虽然新型口服抗凝药与华法林相比，各方面的优势都比较突出，但是它的价格比较昂贵，并不是所有的患者都承担得起。但是近年来，在国家各种药品政策的实施下，新型口服抗凝药的价格有了质的变化，为临床应用提供了更多的选择。

3.2 华法林的使用情况

分析结果显示，2019—2021年，华法林的处方金额呈逐年上涨趋势，但处方金额构成比非常少，不到1%，且呈逐年下降趋势，与文献[11]报道相一致；华法林的DDDs构成比由26.17%降至19.37%，反映了我院临床对其选择的倾向性日渐下降，在口服抗凝药中的地位逐渐下降。但与新型口服抗凝药相比，首先具有价格优势，DDC仅1.15元，与吴玥等[12]的研究证实了用于预防NVAF患者卒中，华法林比新型口服抗凝药更具备成本效果优势相一致。其次，华法林是人工机械瓣和中重度二尖瓣狭窄的患者的不二选择[13]，也是哺乳期女性的优先选择，对于抗磷脂综合征的患者，维生素K拮抗剂推荐为一线治疗方案。

3.3 新型口服抗凝药的使用情况

2019—2021年，新型口服抗凝药的处方金额、总用量、DDDs均呈上涨趋势，在2021年，新型口服抗凝药DDDs总和占比达到了80.63%，其中利伐沙班占比达67.14%且B/A=1。由此可知，我院临床上对于新型口服抗凝药的倾向性非常高；在诸多新型口服抗凝药中，更倾向于利伐沙班。与黄其俊等[1]对于VTE国内外的指南解读指出了利伐沙班是目前临床中应用最为广泛的新型口服抗凝药相一致。

2019—2021年，新型口服抗凝药的DDC呈下降趋势。在药品集中招标采购和国家集采等的政策下，2021年降幅相对明显，最为明显的是阿哌沙班，DDC仅14.16元，降幅高达10倍之多，而用量翻了六倍，由此可知，价格是劝退临床选用的重要因素。研究表明[14-16]，在髋膝关节置换术后的下肢静脉血栓预防中，阿哌沙班与利伐沙班的疗效相近，而利伐沙班所需的成本更低；但通过比较2021年的DDC，利伐沙班已不再具有价格优势。而对于用量较多的利伐沙班和达比加群酯，DDC的降幅并不大，一方面，开始集采的时间是2021年10月，真正使用的时间很短；另一方面，可能与所在地区的经济水平相对发达有关，患者对于药费的考虑并不是首要的；最后，可能与医患的观念有关，认为进口药品质量更优，疗效更有保障。

3.4 研究局限性

首先，分析的数据是以年来计，有的药品的使用时间不足一年，分析得出的结果与实际有所出入。其次，此研究中的DDD皆是通过WHO 2022版ATC/DDD索引系统确定，与我国人群实际的DDD有所出入，差异较大当属华法林。由于中国人群的基因型对药物的抑制性，对华法林的剂量需求较低，要达到INR 2～3的水平往往所需剂量只有西方人群的一半甚至更少[17]。

综上所述，我院门诊2019—2021年新型口服抗凝药的处方金额、DDDs比例均大大超过了华法林，临床医生对于新型口服抗凝药的倾向性日益增加，其中以利伐沙班为重，但是并不能完全取代华法林。随着临床对于各种新型口服抗凝药的深入研究以及国家集采等政策的影响下，各种新型口服抗凝药的使用将打破价格壁垒，可能存在重新分配的可能。不管临床上是倾向于华法林还是新型口服抗凝药，作为药师，都应做好四查十对，保证患者的用药安全，做好相应的用药交代，避免用药错误带来的严重后果。