张祥利 陈谊月 蒋玉琼

1.湖南中医药大学护理学院，湖南长沙 410208；2.中南大学湘雅二医院风湿免疫科，湖南长沙 410011；3.湖南省宁乡市人民医院科教科，湖南宁乡 410600

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性自身免疫性疾病，随着病情发展，软骨及骨质进行性破坏，最终可致关节畸形或功能丧失，同时侵犯心肺肾等多个脏器，造成不可逆损害[1]。这不仅给患者带来痛苦（discomfort）、经济损失（dollar lost），同时还会造成药物中毒（drug toxicity）、残疾（disability）甚至死亡（death），因此又被称为“5D”疾病[2]。据统计，中国人群RA患病率为0.3%～0.5%，病程在1～5年的致残率高达43.5%，且随着病程的延长而升高，严重影响患者的身心健康和生活质量[3-5]。中医认为RA属“痹证”范畴，多因素体亏虚、正气不足，又外感风寒湿邪，致使气血痹阻，不通则痛，故治以祛邪通络止痛。中药蜡疗是将中药外敷与蜡疗技术相结合的一种中医外治法，具有药疗和热疗双重作用，可起到消炎止痛、活血化瘀、温经通络之效[6]。近年来已有多项临床研究[7-8]表明中药蜡疗治疗RA疗效明确，但多为小样本研究，且文献质量不均匀，很难得出可靠结论。故本研究对中药蜡疗治疗RA的临床疗效进行meta分析，旨在为临床应用提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①研究对象：符合美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAP）诊断标准的RA患者[9]；②研究类型：随机对照试验（RCT）；③干预措施：对照组采用西医常规治疗或联合其他疗法，治疗组在此基础上加用中药蜡疗法；④结局指标：总有效率、视觉模拟疼痛评分法（VAS）评分、疾病活动度（DAS28）、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）。

1.2 排除标准

①重复发表、无法获得全文、综述、个案报道及非RCT文献；②治疗组仅采用医用蜡疗法，未合用中药；③文献内容中有明显质量问题，如数据错误等。

1.3 检索策略

采用主题词+自由词的检索方式在中国知网、万方、维普、CBM、PubMed、Cochrane Library、Web of Science数据库全面检索从建库至2022年3月发表的中药蜡疗治疗RA的随机对照试验。中文检索词：类风湿关节炎、类风湿性关节炎、类风关、痹证、尪痹、中药蜡疗、蜡疗、随机、随机对照试验；英文检索词：rheumatoid arthritis、Chinese medicine wax therapy、paraffin therapy、randomized controlled trial。

1.4 文献筛选与资料提取

由2名研究员独立筛选出符合纳入及排除标准的文献并进行数据提取，最后进行互相核查，若存在分歧，则与第三位研究者讨论解决。

1.5 质量评价

使用Cochrane风险偏倚评估工具对纳入文献进行方法学质量评价，评价内容包括：①随机抽样方法；②分配隐藏；③受试者、实验者以及结果评价的盲法；④结果数据的完整性；⑤选择性报告；⑥其他偏倚来源。

1.6 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行分析。连续性变量采用均方差（MD）及95%CI表示，当测量单位存在差异时，选用标准化均差（SMD）；二分类变量采用比值比（OR）及95%CI表示。采用χ2检验和I2统计量对异质性进行统计学评估，若P≤0.1，I2≥50%，提示各研究间存在明显的异质性，先利用亚组或敏感性分析来检验异质性的来源，如无法消除则选用随机效应模型；若P＞ 0.1，I2＜50%，则选用固定效应模型。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献情况

初步检索得到134篇文献，剔除64篇重复文献，然后通过阅读标题、摘要及全文对剩余70篇进行筛选，最终纳入11篇文献[10-20]，共1127例RA患者。文献筛选流程见图1，纳入文献基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献质量评价

对纳入文献进行质量评价。随机方法：1篇按照就诊先后顺序[14]、5篇采用随机数表法[11-13，15，20]，评为“低风险”；3篇仅提及随机未表明具体方法[16-17，19]，评为“不清楚”；2篇未提及随机[10，18]，评为“高风险”。盲法：1篇报道了患者和研究人员对治疗方案不知情[20]，评为“低风险”。结果数据的完整性：1篇报道4例病例脱落[13]，评为“高风险”。具体结果见图2。

图2 纳入文献质量评价

2.3 meta分析结果

2.3.1 总 有 效 率 纳 入8项 研 究[10-14，16-17，20]，异质性检验P=1.00，I2=0%，提示各研究间无异质性，故选用固定效应模型。结果显示，中药蜡疗治疗RA总有效率优于对照组，差异有统计学意义[OR=3.42，95%CI（2.19，5.33），Z=5.43，P＜ 0.000 01]。见图3。

图3 总有效率meta分析

2.3.2 疼痛VAS评分 纳入5项研究[10，12，16-17，20]，选用SMD对不同结果单位（cm、mm）进行合并分析。各研究间异质性较强（P＜ 0.000 01，I2=92%），逐一排除各项研究进行敏感性分析，发现剔除常冰[20]研究时，I2由92%降为78%，这可能与该研究对照组除了给予常规西医治疗外，还加服了芍甘附子汤有关，但异质性依然较大，故采用随机效应模型。结果显示，中药蜡疗在改善患者疼痛方面优于对照组，差异有统计学意义[SMD＝-1.10，95%CI（-1.89，-0.32），Z=2.75，P=0.006]。

2.3.3 DAS28 纳入5项研究[14-15，18-20]，各研究间异质性较强（P＜ 0.000 01，I2=93%），逐一排除各项研究进行敏感性分析，发现剔除刘秀凤等[18]研究时，I2由93%降为70%，分析原因可能与该研究干预疗程较长有关，异质性结果仍较大，故选用随机效应模型。结果显示，中药蜡疗在降低RA患者疾病活动度方面优于对照组，差异有统计学意义[MD=-0.71，95%CI（-1.22，-0.21），Z=2.76，P=0.006]。

2.3.4 ESR 纳 入8项 研 究[10-11，13-16，19-20]，各 研 究间异质性较强（P＜ 0.000 01，I2=92%），逐一排除各项研究进行敏感性分析，结果无明显变化，故选用随机效应模型。结果显示，中药蜡疗在降低RA患者ESR水平方面优于对照组，差异有统计学意义[MD=-10.29，95%CI（-14.80，-5.77），Z=4.47，P＜ 0.000 01]。见图4。

图4 ESR meta分析

2.3.5 CRP 纳入8项研究[10-11，13-16，19-20]，异质性检验P＜ 0.000 01，I2=93%，提示各研究间存在异质性，逐一排除各项研究进行敏感性分析，结果无明显变化，故选用随机效应模型。结果显示，中药蜡疗在降低RA患者CRP水平方面优于对照组，差异 有 统 计 学 意 义[MD=-6.91，95%CI（-9.75，-4.07），Z=4.77，P＜ 0.000 01]。见图5。

图5 CRP meta分析

2.4 发表性偏倚

以总有效率为评价指标，对纳入的8项研究进行漏斗分析。结果显示，散点分布左右不对称，提示可能存在发表偏倚，见图6。

图6 总有效率的漏斗图

3 讨论

RA是严重危害人类身心健康的终身性关节炎症疾病。研究表明，若RA患者未得到及时治疗，2年致残率为50%，3年可达70%[21]；张文皓等[22]调查发现约41.7%的RA患者存在焦虑情绪，31.5%的RA患者存在抑郁情绪，而焦虑抑郁共病又可影响患者的治疗依从性，增加患者自杀风险。因此寻找一种更有效、更安全的治疗方法对RA患者意义重大。

《类风湿关节炎病证结合指南》中明确提出中药蜡疗可缓解关节肿痛、晨僵等症状[23]。该法以中医辨证论治为基本原则，根据RA的不同证型、分期、症状选用麻黄、独活、乳香、雷公藤、牛膝等温经散寒、活血通络、补肝益肾的中药，然后借助蜡疗的持久温热和压迫作用，促使患处皮肤疏松腠理，血行通畅，增加中药的经皮渗透吸收，直达病所，充分发挥疗效[24-25]。且现代药理学表明[26]，中药的有效成分能够降低细胞外液中肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素（IL-1）等炎性因子水平，升高白介素（IL-4、IL-10）等抑炎因子水平，从而减少关节腔内炎症细胞的浸润、减轻软骨及骨质破坏，进而阻止RA病情进展。二者联合，相辅相成，经脉得温畅通，气血运行舒畅，瘀血痰浊得以消除，关节筋骨得以滋养，关节症状得以改善。

meta分析结果显示，中药蜡疗在提高临床总有效率、降低疼痛VAS评分、DAS28、ESR、CRP水平等方面均优于对照组（P＜ 0.05），表明中药蜡疗治疗RA疗效显著，有临床参考意义。但本研究存在一定的局限性：①纳入的文献质量偏低，仅6篇文献阐明随机分组的方法、1篇文献阐明研究者和患者对治疗方案不知情；所有研究均未提及分配隐藏、随访情况，缺乏安全性、长期疗效评价。②测量指标单位不统一，如疼痛VAS评分，其中部分数据是经过转换后进行分析的，可能存在测量偏倚。③各研究中药蜡疗组方成分、作用时间和疗程各不相同，一定程度上影响了结果的可靠性。因此在今后的工作中，应以中西医理论为指导，制订统一规范标准，多开展高质量、大规模的、多中心的临床研究，为中药蜡疗治疗RA提高更有力、可靠的循证依据。