喻志芳

（湖北省十堰市太和医院·湖北医药学院附属医院，湖北十堰 442000）

1 临床资料

患者，女，82岁，因“腹痛 1天”于 2018年 11月 8日就诊于我院急诊科，完善主动脉血管造影（CTA）后诊断为“肠系膜上动脉血栓栓塞”，于2018年11月9日在急诊局部麻醉下行肠系膜上动脉造影取栓术。患者自诉腹痛较术前缓解，但腹膜刺激征仍明显，血常规明显升高，血压不稳，考虑缺血性肠梗死、感染中毒性休克的可能性较大，故转入危重医学科病房。入院体格检查示体温 36.0 ℃，血压 114 ／68 mmHg，心率 75 次 ／分，呼吸 19次／分，体质量45 kg，双肺可闻及少量干、湿罗音及痰鸣音，余未见异常。实验室检查示白细胞（WBC） 17.35 ×109／L，中性粒细胞（NE）92.9% ，血钾4.9 mmol／L，天门冬酸氨基转移酶（AST）70 U ／L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）60 U ／L，血肌酐（SCr）98 μmol／L，降钙素原 0.79 ng ／mL，凝血酶原时间（PT）10.9 s，凝血酶原活动度（PTA）85% ，凝血酶时间（TT）13.0 s，活化部分凝血活酶时间（APTT）29.1 s。取栓术后先后予肝素钠注射液／氯化钠注射液（12 500 U／250 mL，静脉持续泵入，11月 9日至 11月10日），依诺肝素钠注射液（克赛）抗凝（4 000 U，皮下注射，每12 h 1次，11月15日至11月22日）。11月21日查房时发现患者腹部右侧依诺肝素钠注射液注入处有瘀紫硬结，考虑由注射依诺肝素钠注射液所致，11月22日晨6：00查凝血功能示PT 11.9 s，PTA 83%，TT 13.3 s，APTT 29.4 s。于 11 月 21 日请心血管科会诊，建议予患者口服抗凝药。于11月22日停用依诺肝素钠，因患者吞咽困难，故当日下午4：00开始掰开胶囊口服达比加群酯胶囊（商品名泰毕全，Boehringer Ingelheim International GmbH，国药准字 J20171035，批号为 801618，规格为每粒110 mg)110 mg每12 h 1次，患者 SCr为71 μmol／L，11月 23日晨 6：00查凝血功能示PT13.8s↑，APTT60.5s↑↑，PTA65%↓，TT268.2 s↑↑↑，凝血功能异常，遂停药。11月24日晨6：00查凝血功能 示 PT 12.8 s，APTT 43.4 s↑ ，PTA 73% ↓ ，TT 141.6 s↑↑↑，较前略有好转。患者可正常口服，于11月28日开始口服达比加群酯胶囊[1-2]，剂量不变，此时患者 SCr为 74 μmol／L，服药期间(11 月 29 日晨 6：00)查凝血功能示 PT 12.2 s，APTT 45.5 s↑，PTA 79% ↓，基本正常。患者病情平稳，11月30日出院，出院后继续口服达比加群酯胶囊110 mg，每日1次，病情变化随时就诊。

2 讨论

患者入院时凝血功能正常，在掰开胶囊服用达比加群酯胶囊后，APTT等凝血功能指标明显延长，停药改成口服后，凝血功能指标较前缩短。口服达比加群酯胶囊后，凝血功能基本正常。考虑凝血功能异常很可能是由达比加群酯胶囊引起的。因该胶囊制剂内含多个小丸，酒石酸核心外层包裹着达比加群酯，口服后迅速在胃和小肠吸收。酒石酸核心部分造成酸性微环境，可增加药物的溶出度，在临床使用过程中，应始终注意保持羟丙基纤维素胶囊的完整性，以免导致由于打开胶囊服用而使达比加群酯的生物利用度的提高[3]。

达比加群酯是直接凝血酶抑制剂，有重要器官严重出血、怀疑服药过量、需要急诊手术等情况时，需要监测患者的凝血功能。对达比加群酯有监测作用的指标为校准稀释凝血酶时间(dTT)、蛇静脉酶凝结时间(ECT)、APTT。ECT法目前仅用于科研；采用dTT法时，达比加群酯在低浓度时变异度大；APTT适用于达比加群酯的定性抗凝效果监测[4]。结合实际情况，本患者采用APTT作为达比加群酯的监测指标，患者在服药14 h后，APTT水平基本达到正常水平的2倍，出血风险较大，建议停药。

可见，高龄、肾功能减退、基础疾病较多的患者在掰开胶囊服用达比加群酯时，应警惕可能导致凝血功能异常，一旦出现不良事件，应及时停药，并同时监测患者的凝血功能。待凝血功能正常后，应口服完整的达比加群酯胶囊，并同时根据肌酐清除率变化调整剂量。