李文娟 张 杰 薛建军 安玉玲 李 岩

甘肃省中医院麻醉手术科，甘肃兰州 730050

术后慢性疼痛是一种疼痛综合征，其在手术1个多月后出现，伴有神经症状[1]。术后慢性疼痛导致睡眠障碍的发病率较高[2]。研究显示，这种睡眠障碍与术后慢性疼痛密切相关，慢性疼痛中常见的镇痛方法有口服镇痛、术后肌内注射镇痛、患者自控镇痛、多模式镇痛等[3]。研究表明，患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）能有效控制疼痛，改善患者的满意度，最常见的是硬膜外PCA（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）和静脉内PCA（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），超声引导下腹横纹肌平面阻滞（transversus abdominis plane，TAP）能有效地克服硬膜外镇痛的上述缺陷，但对内脏的止痛作用不明显[4]。本研究旨在探讨手术患者术后慢性疼痛经多模式镇痛对睡眠质量的影响及机制分析，为改善患者预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年2月至2022年2月甘肃省中医院（我院）收治的150例接受外科手术治疗的患者作为研究对象。纳入标准：①年龄18～70岁；②临床资料完整，患者本人或其家属签署知情同意书；③于我院外科接受腹腔镜手术治疗，术式包括腹腔镜结肠癌根治术、胃癌根治术、腹腔镜广泛子宫切除术和盆腹肿物切除术。排除标准：①入院前半年内有镇痛药物应用史；②合并意识障碍；③合并肝肾功能障碍；④其他原因或严重器质性病变无法配合完成研究者。本研究经医院医学伦理委员会审批，使用随机数表法将患者分为观察组与对照组，每组各75例。观察组中男39例，女36例，年龄18～69岁，平均（48.5±8.4）岁，腹腔镜结肠癌根治术23例、胃癌根治术20例、腹腔镜广泛子宫切除术和盆腹腔肿物切除术32例。对照组中男36例，女39例，年龄19～70岁，平均（49.2±8.2）岁，腹腔镜结肠癌根治术20例、胃癌根治术24例、腹腔镜广泛子宫切除术和盆腹腔肿物切除术31例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

接受腹腔镜结肠癌根治术、腹腔镜广泛子宫切除术和盆腹腔淋巴结清除术的所有研究对象，分别由普外科和妇科的同一组医务人员进行手术操作，以降低随机误差。

对照组于术后经腰1～2间隙内置管，用硬膜外自控止痛泵将0.12%的罗哌卡因（齐鲁医药有限公司，批号：8A0062C3，规格：10 ml∶75 mg）+0.001%枸橼酸舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，批号 81D05071，规格：5 ml∶250 μg），2 ml/h。观察组术后进行TAP阻断，腋中线与脐交点置探针，在1～2 cm的超声波束平面内插针，将探针置于侧腹壁腋中线，3层腹肌和TAP图像后，从腹壁前内侧向后侧进行TAP穿刺，无气体、无血液后，再注射0.3%盐酸罗哌卡因60 mg，进行同样的手术。静脉注入自控止痛泵，0.001%枸橼酸舒芬太尼+盐酸托烷司琼（山东益康药业股份有限公司，批号：H20052675，规格：5 ml∶5 mg）20 mg，2 ml/h。

1.3 观察指标及评价标准

疼痛评价分为急性疼痛与慢性疼痛[2]。对疼痛患者采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）在术后6、24和48 h内进行疼痛评定。VAS得分为0～10分，0分为无痛，10分为最痛。慢性疼痛通过VAS得分来评价患者在术后3个月内的痛苦。同时采用神经性疼痛（ID Pain）评定患者的神经病理学痛[5]。ID Pain得分是一种评价神经病理性疼痛的方法。评分为-1～0分：诊断为神经病理性疼痛；1分：不能彻底地消除神经性的疼痛；2～3分：有神经性的疼痛；4～5分：有可能是神经病理性的疼痛。

采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评价患者的术后睡眠质量[2]。观察术后3个月的睡眠情况。PSQI得分包括7个项目，得分为0～5分：良好的睡眠；6～10分：有良好的睡眠品质；11～15分：中等水平的睡眠；16～21分：睡眠不佳。并计算良好睡眠率（PSQI≤10分）。

采集患者静脉血液，采用ELISA法测定血清白介素-6（interleukin-6，IL-6）、IL-8以及肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）的含量，于术后3个月时进行检测。

1.4 统计学分析

使用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。使用Q-Q图验证数据正态性。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，行t检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者急性疼痛情况比较

术后6 h两组患者疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），术后24和48 h，观察组患者疼痛VAS评分均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 两组患者急性疼痛情况比较（分，x ± s）

2.2 两组患者慢性疼痛及神经病理性疼痛情况比较

术后3个月，观察组患者慢性疼痛VAS评分以及ID Pain评分均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组患者慢性疼痛及神经病理性疼痛情况比较（分，x ± s）

2.3 两组患者术后3个月睡眠质量比较

术后3个月，观察组患者睡眠质量PSQI评分低于对照组患者，良好睡眠率高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 两组患者术后3个月睡眠质量比较

2.4 两组患者术后3个月炎性因子水平比较

术后3个月，观察组患者血清IL-6、IL-8以及TNF-α水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 两组患者术后3个月炎性因子水平比较（x ± s）

3 讨论

硬膜外镇痛是目前临床上常用的止痛方法之一，效果好且安全可靠[6]。但是，对于硬膜外镇痛能否提高患者的预后情况，目前尚无明确的结论[7]。硬膜外镇痛可以降低肛肠外科患者的术后痛苦和肠梗阻，且不会影响患者的入院率。目前仅有少量文献报道硬膜外镇痛治疗术后慢性疼痛效果[8]。在外科治疗中，一项随机控制的试验显示，硬膜外镇痛能有效地缓解患者术后12个月内的慢性疼痛[9]。

TAP阻滞是在患者TAP部位注射麻醉，TAP是一种位于腹内斜肌与腹横肌间的筋膜，是一种广泛用于外科手术的组织部位[10]。但因其止痛作用较弱，故将TAP阻滞与PCIA结合，可改善止痛效果[11]。TAP与PCIA结合治疗慢性疼痛，目前尚无文献报道。本研究比较PCEA与TAP阻滞结合PCIA治疗术后急、慢性疼痛的疗效，发现两组术后VAS评分逐渐下降，术后24和48 h观察组的VAS评分明显低于对照组，上述结果表明，PCEA与TAP阻滞联合PCIA能有效地缓解术后的痛觉，TAP与PCIA结合治疗可获得更好的止痛效果。两组患者术后3个月的慢性疼痛情况比较，观察组VAS和ID Pain得分均较对照组显著降低。ID Pain得分为神经病理学得分，对照组的ID Pain得分为（3.47±0.18）分，有较大的可能是神经病理性疼痛。观察组术后3个月睡眠质量PSQI评分低于对照组，良好睡眠率高于对照组，说明不同镇痛方法对患者睡眠质量的影响差异很有可能是通过对慢性疼痛控制程度的不同而产生，这与既往研究结果基本相符[12]。

慢性疼痛的发生机制主要有急性疼痛转化为慢性疼痛、中枢神经痛觉敏化、外周神经系统的病理改变等[13]。本研究结果表明，对照组患者治疗后的急性疼痛程度要比观察组更严重，说明TAP阻滞与PCIA联合治疗患者的慢性疼痛发生率较PCEA患者低，可能是由于TAP阻断治疗后的急性疼痛转变为慢性疼痛，同时也抑制了中枢神经和外周神经病变[14]。结果显示PCIA联合TAP治疗后3个月TNF-α、IL-6、IL-8炎性因子水平均显著降低，上述结果表明，两组患者术后出现慢性疼痛的原因与炎性因子的增加有一定关系[15-16]，该观点可能成为下一步的研究方向。

综上所述，静脉内PCIA联合TAP这种多模式镇痛措施，能够有效缓解手术患者急性和慢性术后疼痛，改善患者睡眠质量，利于术后康复，这可能与该模式能够降低全身炎性反应有关。该多模式镇痛措施具有较为显著的临床意义，值得推广应用。