郭 萍 田 甜 罗尧岳 余晓云 李梅枝 吕婷婷 谌一凡 周志明

1.南华大学附属南华医院急诊科，湖南衡阳 421000；2.湖南中医药大学护理学院，湖南长沙 410208；3.重庆市中医院护理部，重庆 400011；4.湖南省脑科医院护理部，湖南长沙 410000；5.长沙市第一社会福利院行政部门，湖南长沙 410007

近年来，随着我国医疗卫生体制的改革，医患冲突日益突出，其主要的原因在于医护人员对患者的关怀不够，当前管理者关注的焦点应构建和谐医患关系[1-2]。医学叙事能力是通过倾听接受、消化吸收、分析解读患者的困境并给予回应的能力，其核心是共情和反思[3]。研究表明，拥有较强的医学叙事能力可使医护和患者之间更好地交流，拉近医护与患者之间的距离，促进人文关怀的落实[4]。护士作为医疗护理服务主体，其叙事能力直接影响护患关系和护理服务质量。目前，我国护士医学叙事能力的现状及影响因素的研究十分有限，本研究通过横断面调查，了解二三级医院护士医学叙事能力的现状并探讨影响因素，为管理者制订护士医学叙述能力培训方案提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采取分层整群随机抽样法，于2022年3月7—25日进行调查，将重庆市分为中、东、西、南、北五个区域，采用随机化的方法在每个区域抽取一个城市，每个城市中抽取四所医院（二级、三级医院各2所），共20所医院。使用随机数表法在每所医院抽取6个科室，将科室所有护士纳入研究中。本调查得到重庆市中医院伦理委员会批准。医院纳入标准：①公立医院；②二级或三级医院，符合《医院分级管理标准》[5]。护士纳入标准：①获得执业资格证并注册完成的护士；②在当前医院工作满3个月。排除标准：①调查期间外出学习或休假者；②实习护生、进修护士及规培护士。剔除标准：①问卷填写的内容前后存在明显的逻辑错误；②问卷填写时间＜150 s。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 包括年龄、性别、婚姻状况、学历、职称、工作年限、医院等级、聘用形式、叙事护理知晓程度、是否愿意在医院推广叙事护理。

1.2.2 医学叙事能力量表 本研究采用马婉贞等[6]的医学叙事能力量表，该量表包括3个维度27个条目，分别为关注倾听（9个条目）、理解回应（12个条目）、反思再现（6个条目）。该量表采用Likert 7级评分法，从“完全不符合”到“完全符合”分别计1～7分，另条目4、11为反向计分，总分是189分，得分越高表明医护人员医学叙事能力越强。该量表Cronbach’s α系数为0.950，结构效度KMO值为0.960。

1.3 资料收集方法

通过问卷星进行资料收集，调查前研究者与各医院主管部门建立联系，发放时统一指导语，详细介绍问卷填写方法及注意事项。由各科护士长将问卷星链接发至科室护士的QQ群或微信群。题目设置为必答题。本调查问卷共收回1635份，其中有效问卷1519份，回收有效率为92.91%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组比较采用t检验，多组比较采用方差分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，多因素分析采用多元线性回归分析。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护士医学叙事能力总分及各维度得分

二三级医院护士医学叙事能力总分为（154.09±22.63）分，见表1。

表1 护士医学叙事能力总分及各维度得分（n=1519，分，x ± s）

2.2 护士医学叙事能力的单因素分析

护士的不同性别、婚姻状况、聘用形式医学叙事能力总分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；不同年龄、医院等级、工作年限、学历、职称、叙事护理知晓程度以及是否愿意在医院推广叙事护理的医学叙事能力总分比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 护士医学叙事能力的单因素分析（n=1519，x ± s）

2.3 护士医学叙事能力的多因素分析

以护士医学叙事能力总分为因变量，以单因素分析中具有统计学意义的一般资料为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示，年龄、医院等级、叙事护理的知晓程度、是否愿意在医院推广叙事护理是护士医学叙述能力总分的影响因素（P＜ 0.05），见表3。

表3 护士医学叙事能力的多因素分析

3 讨论

3.1 护士医学叙事能力处于中等水平

本研究发现，重庆市二三级医院护士医学叙事能力处于中等水平，本研究中的69.71%护士对医学叙事知识不熟悉，缺乏相关知识，与马婉贞等[7]调查的结果相似。3个维度中，反思再现条目均分得分最高，对患者叙事的反思和分析能力较强；而关注倾听低，表明护士倾听回应患者心声能力较低，与田丽等[8]研究结果不一致，本研究中工作年限＞5年的护士占比78.60%和护师及以上职称占比82.42%，这类护士临床实践长，能敏锐地从患者叙事中共情互动和所能给予的帮助，导致其反思再现能力较强。管理者应重视护士的医学叙事能力的培养，综合运用新闻报道、公众号、短视频、线下培训等多种方式，构建医院多维度的叙事空间及医学叙事生态，促进护士的医学叙事能力提高。

3.2 护士医学叙事能力的影响因素分析

3.2.1 医院等级 本研究显示，三级医院护士叙事能力高于二级医院。分析主要原因有以下两点：其一，三级医院在医疗资源、科研条件及高端人才引进优于二级医院，三级医院护士在对叙事理念的认知和临床实践能力更具优势[9]。其二，三级医院对医疗服务态度和患者满意度要求更高，更重视沟通技能培训[10]。然而护士更能关注倾听患者诉求，理解并回应患者的叙述，使医疗护理人性化。因此，结合政策导向，应加强二级医院医疗机构卫生人才队伍建设，构建医联体内医疗机构协作机制，加强三级对二级医院的“对口帮扶”，优化医疗资源配置，推动各级医院协同发展。同时二级医院应注重患者就医满意度

和体验，应采取多途径多形式系统化专业化的叙事护理课程培训，提高护士叙事能力。

3.2.2 年龄 结果显示，年龄越大护士医学叙事能力越高，与杨恒等[11]研究类似。年龄小的护士由于技能的生疏和需要面对医院各种理论和实践的考核，其主要精力集中在提升自己工作技能水平和理论考试上，缺乏时间和相应的知识储备去从医学叙事角度上解决患者的问题。但研究发现想要国内年轻的护理工作者在面对病人时去花费时间和精力去倾听患者的想法[12]，需具备医学叙事的能力和足够的时间。医院应采取多种形式对低年资护士培训，不仅注重临床专业技能的培训，还需培训医学叙事的相关知识。

3.2.3 叙事护理的知晓度 结果显示，叙事护理知晓度与护士医学叙事能力呈正相关，与马婉贞[7]研究结果一致。医学叙事能力反映了护士对患者的困境倾听共情、及时回应的知识、态度[3]。基于知识-态度-行为理论，医学叙述能力与叙事知识的知晓度密切相关。因此，提高护士对叙事护理的知晓度，医院多开展叙事医学能力的培训、讲座及学术活动，加强护理人员对医学叙事的认知并使其掌握叙事实践方法应用于临床。同时，建议管理者将叙事医学纳入护士核心能力的培训体系，制订培训手册，建立规范化的培训方案，采取理论授课与实践相结合方式，从而提升护士叙事医学的基础知识和实践能力。

3.2.4 愿意在医院推广叙事护理 叙事医学有助于建立良好的护患关系，增加患者治疗依从性，提高患者就医满意度和医院护理质量，提升医院形象[13-14]。结果表明，愿意在医院推广叙事护理的护士医学叙事能力水平高。其主要原因可能在于愿意在医院推广叙事护理的护士比较认可医学叙事能力培训能够对自己本专业的理念、知识和能力起到促进作用。他们也愿意通过不断地自我学习，解决自己工作中所遇到的问题[15]。因此良性循环促进其医学叙事能力的不断提升。

3.2.5 其他因素 本研究单因素结果显示不同职称、工作年限和学历护士的医学叙事能力水平比较具有统计学意义，但未进入回归方程，其原因如下:其一，可能与本研究纳入的高职称（副主任护师及以上为4.39%）和高学历（硕士以上为1.77%）的护士较少有关。其二，近几年，随着国际化视野人才的回流，给国内医学院校带来了国外先进的理念，从而推动了国内具有医学叙事能力的毕业生出现，使一批新进低职称、工作年限短的护理工作者也具备了相应的医学叙述的概念。

4 小结

综上所述，护士医学叙事能力处于中等水平，有待提高。年龄、医院等级、叙事护理知晓度和愿意在医院推广叙事护理是其主要影响因素。医院管理者应高度关注其影响因素，积极采取相应的护理措施，为医学叙事能力的发展提供开发、支持的环境，促进护士医学叙事能力的提升。本研究不足之处：使用的量表未构建全国截断值和常模，原始量表参考值证据不足，尚不可推广至全国护理人员；其次，今后需进一步开展大样本多中心的研究，为深入研究护士医学叙事能力提供参考。