匡仲芝 任一静 肖国辉

口臭是在呼吸时口中散发出的臭秽之气，他人可闻及，自己能够察觉或不能察觉，其对人们的社会交际及心理状况的影响极大[1]。古代口臭又名“口气臭”，隋代巢元方的《诸病源候论卷之三十·口臭候》曰：“口臭，五脏六腑不调，气上胸膈。然脏腑气臊腐不同，蕴积胸膈之间，而生于热，冲发于口，故令臭也”。病机主要是脏腑功能失调,浊气上逆于口,发为口臭。中医认为其主要与饮食失调、情志不舒、劳累过度等多种因素有关,其中尤与脾胃关系最为密切[2]。临床上从调理脾胃功能入手，肖国辉先后运用口气净方加减及参苓白术散加减以治疗因脾胃升降失司，湿浊不降，上逆于口的口臭患者，常卓有成效。本文就脾胃功能失调引起的口臭症的发病机制、肖国辉经验方口气净方及经方参苓白术散在治疗口臭症中的应用进行探讨。

肖国辉，主任中医师，硕士生导师，四川省首届名医周德端教授学术经验继承人，中华医学会脾胃病学会委员，四川省中医药管理局第四批学术和技术带头人，擅长急性上消化道出血、急性重症胰腺炎、顽固性便秘、慢性胃炎、反流性食管炎、口臭、泄泻等内科治疗。

1 脾胃为人体气机升降的枢纽

气机升降的理论源于《黄帝内经》，其提出了“五行学说”和“脏腑学说”，曰:“脾为孤藏,中央土,以灌四傍”。强调了五行中“土”对其他四脏腑的统帅和滋养作用，而脾为阴土，胃为阳土，脾胃应四时居中央，“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”，形成了中焦脾胃为气机升降枢纽的思想。又如《四圣心源》曰：“气含阴阳, 则有清浊, 清升浊降, 两仪分焉。清浊之间, 是谓中气, 中气者, 阴阳升降之枢轴, 所谓土也”。清代黄元御讲究一气周流，土枢四象，亦系统地阐发了脾胃为升降枢纽的观点。而《黄帝内经》中既概括了气机升降在大自然的自然规律，又阐述了其在人体生命活动中的生理规律。清气上升，浊气下降，是自然规律，因天人相应、人与自然环境的统一性，人体气机活动应是如斯。若气机逆乱，阴阳反作，则易生飧泄或生胀，正如《黄帝内经·阴阳应象大论》曰：“此阴阳反作，病之逆从也”。因此，正常的气机运动至关重要。

2 脾胃功能失调是口臭的重要病机

古言百病之作，率由土湿[3]。《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满皆属于脾”。湿性重浊黏滞，胃喜润恶燥, 而脾喜燥恶湿，湿浊困脾，久蓄体内，脾气不能散精，运化乏力，多易阻滞气机，从而引起气机升降失常，浊气上泛，最终形成口臭。

2.1 升降失常 气机逆乱脾胃功能失调则易升降失常，气机逆乱。脾气主升，胃气主降，脾升胃降对气机的升降运动有着重要作用。若两者升降相因，相互为用，相反相成，共同促进饮食物的消化吸收，化生气血，长养四脏，充养全身，推动脏腑功能的运转。诚如《临证指南医案·脾胃门》曰：“脾宜升则健，胃宜降则和”。若二者升降失司，正如清·黄元御曰:“脾主升清, 胃主降浊, 在下之气不可一刻不升, 而在上之气不可一刻不降, 一刻不升则清气下陷, 一刻不降则浊气上逆”。则浊气上逆于口而成口臭。

2.2 纳运失司 气血不和脾胃功能失调则易纳运失司，气血不和。脾主运化，胃主腐熟，脾胃脏腑功能失调导致水谷精微吸收与排泄、纳新与吐故失衡，饮食物等水谷精微化生不彻底，积聚体内从而内生浊邪。正如王庆国、万强言及脾胃功能失调是口臭的重要病机[4,5]。

2.3 燥湿不济 湿浊困脾脾胃功能失调则易燥湿不济，湿浊困脾。叶天士云：“脾喜刚燥，胃喜柔润”。《脾胃论》又言：“胃为脾之刚,脾乃胃之柔”。若脾胃功能失调，则脾胃燥湿失调,以致脾胃运化失司,中焦失衡,以使病生。

3 调理脾胃治疗口臭

综上所述，脾胃功能的正常与否与口臭息息相关。在临床实践中，肖国辉根据患者的实际病情，辨证论治治疗口臭，已经取得了不错的疗效。口气净方，是肖国辉以“霍朴夏苓汤”合“五苓散”两首方剂加减而成，霍朴夏苓汤出自《医原》，原方功效解表化湿，主治湿温初期，其药物组成为藿香、厚朴、姜半夏、赤苓、杏仁、生薏苡仁、白蔻仁、猪苓、淡豆豉、泽泻、通草。五苓散出自《伤寒杂病论》，原方功效温阳化气、利湿行水，主治太阳蓄水证、水逆等，其药物组成为茯苓、猪苓、泽泻、炒白术、桂枝。口气净方取两方加减合成，其功效为健脾祛湿、芳香化浊，主治口臭症，其药物组成为猪苓、茯苓、炒白术、泽泻、桂枝、藿香、姜厚朴、薏苡仁、炒苍术、薄荷、荷叶、干姜、酒黄连、蒲公英、炙甘草。《伤寒论》第七十四条提出：“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之”。口气净方引用“五苓散”通利三焦，助脾健运，利化胃中水湿之意[6]，以调理中焦脾胃运化之功。方中藿香，归脾、胃、肺经，味辛，具有芳香化湿、和中之功效，王好古言：“温中快气，肺虚有寒，上焦壅热，饮酒口臭，煎汤漱口”。厚朴，归脾、胃、肺、大肠经，味辛、苦，具有燥湿除满、下气消积之效。薏苡仁，归脾、胃、肺经，味甘、淡，具有利水渗湿、健脾之功效，《本草新编》言：“故凡遇水湿之症，用薏仁一、二两为君，而佐之健脾去湿之味，未有不速于奏效者也”。取藿朴夏苓汤中藿香、厚朴、薏苡仁三者芳香化湿于上，燥湿运脾于中，淡渗利湿于下，开上、畅中、渗下，使之湿去气通，脾胃升降，清浊复位。炒苍术，归脾、胃经，味辛、苦。《珍珠囊》：“能健胃安脾，诸湿肿非此不能除”。薄荷，性凉，味辛，薄荷茎叶有特殊香味，具有清凉怡神、清新口气之功效。荷叶，入心、肝、脾经，《本草纲目》言:“生发元气，裨助脾胃……”，清香升散，具有升发脾阳之功。干姜，入脾、胃、心、肺经，《长沙药解》：“燥湿温中，行郁降浊，下冲逆……”。酒黄连，归心、胃、肝、大肠经，《名医别录》：“主治……调胃，厚肠……涤除肠、胃、脾三家之湿热也”。蒲公英，归肝、胃经，具有清热燥湿之功效，善去中焦湿热。最后一味炙甘草，归心、脾、肺、胃经，味甘、平，具有补脾益气，调和药性之功效，《别录》有言：“温中下气，烦满短气，伤脏咳嗽，止渴，通经脉，利血气，解百药毒，为九土之精，安和七十二种石，一千二百种草”。古时诸多经方均加少量使之缓和他药峻烈之性。上述药物组成口气净方以健脾祛湿，使湿浊之邪无所聚，湿浊一除，气机通畅，脾胃调和，则气机升降有序、脾胃纳运协调，浊气不得以上逆，口气自清。而参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，原有功效为益气健脾、渗湿止泻，主治脾虚夹湿证，为四君子汤加山药、莲肉、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗组成。其中四君子汤专攻补气健脾，加之健脾化湿之品，而补脾与利湿并用，是调理脾胃、渗湿化浊之名方。

临床上兼有胃脘痞胀不适者，加之紫苏叶下气除胀；大便秘结者，加肉苁蓉、炒枳实、桃仁润肠通便，或加炒枳实、升麻一升一降，调畅气机，助通大便，其中炒枳实与方中厚朴配伍，行气导滞，可去有形实满，散无形湿满；口干口苦者，加柴胡、龙胆、生牡蛎，以调和阴阳，清热燥湿；畏寒怕冷者，加干姜、附片、肉桂既可补火助阳，又可助温化体内痰湿之邪；疲倦乏力者，加大量黄芪补气升阳；纳差者，加鸡内金、海螵蛸或炒山楂、建曲以健胃消食。通过加减，往往取得更好的临床疗效。

4 典型医案

患者某，女，57岁。反复口臭1年余。2020年11月11日就诊，主要表现为口臭，伴口干口苦，纳欠佳，眠可，不疲倦，不怕冷。平素排便不尽感，粘池，1次/d。舌淡红，苔厚腻，边有齿痕，脉细弱。辨证：脾虚湿滞证。处方：口气净方加减。药物组成：猪苓20 g，茯苓30 g，炒白术30 g，泽泻20 g，桂枝20 g，藿香20 g，姜厚朴30 g，薏苡仁30 g，炒苍术20 g，荷叶30 g，干姜20 g，酒黄连8 g，陈皮15 g，防风15 g，炙甘草12 g，附片(先煎)30 g。7剂，水煎服，每日1剂，每次100～200 ml。二诊：患者口臭、饮食、大便均较前有所改善，仍伴口干、口苦，排便不尽，舌淡红，苔白腻，边有齿痕，脉弦细，予以参苓白术散加减以健脾利湿，药物组成：党参30 g，茯苓30 g，炒白术30 g，白扁豆20 g，山药30 g，薏苡仁30 g，桔梗20 g，炙甘草12 g，防风15 g，陈皮15 g，干姜20 g，大枣30 g，炒苍术30 g，柴胡25 g，龙胆12 g，生牡蛎30 g，肉苁蓉40 g，炒枳实30 g。7剂，水煎服，每日1剂，每次100～200 ml。

按：患者脾胃功能失调，升降失常，气机逆乱，阴阳反作，不能升清降浊，出现口臭；脾胃虚弱，气不能载津液上承，则口干口苦；脾胃虚弱，运化乏力，则纳欠佳；因为脾胃功能失调，燥湿不济，湿浊内生，久郁化热，湿邪与热邪胶着，壅滞肠道，则排便不尽，粘池。故使用口气净方加减健脾祛湿，芳香化浊。得效后，二诊取参苓白术散之方义，调理脾胃升降，健运脾气，渗湿化浊。由上述的方证可知，该患者的口臭症以湿浊困脾为病机，其中湿邪为标，脾虚为本，治病当标本兼顾，应先缓解患者口臭之急，而后治引发口臭之因。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”。治标的同时不忘治本，疾病方可根除。故言“不知标本，是谓妄行”。如《素问·标本并传论》所言：“谨察间甚，以意调之。间者并行，甚则独行”。若患者出现口臭，消化不良，大便稀溏，或疲倦、或怕冷等脾虚更甚的症状，可根据症状予参苓白术散加减治疗。

5 结语

吴鞠通言：“治中焦如衡,非平不安”。胃气通于口[7]，脾开窍于口，临床上因脾虚湿滞所致口臭患者不在少数，脾升胃降对气机升降运行有重要的作用，临床要重视调理脾胃升降之枢在调节口中异味中的作用。临床上应用口气净方及参苓白术散加减治疗，使脾胃调和，升降有序，纳运如常，燥湿相济，升清降浊，则口气自清。叶氏言：“太阴脾土,得阳始运,阳明燥土,得阴始安”不无此意。