陆贤松，郭冬妍，乔 飞

（昆明医科大学第一临床学院麻醉教研室，云南 昆明 650032）

随着可视化超声技术在区域神经阻滞领域的不断发展，不仅使区域神经阻滞的有效性和安全性得到了极大的提高，同时可以为更多传统区域阻滞无法覆盖的手术范围提供良好的镇痛效果[1]。例如超声引导下胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral block，TPVB）和竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）是临床常用的阻滞方式，在胸科手术后，复合术后静脉镇痛较之以往单纯术后静脉镇痛有更好的镇痛效果[2]。此外，有国外学者发现前锯肌平面阻滞（serratus anterior plane block，SAPB）能有效缓解胸壁术后急性疼痛[3]。虽然现阶段有较多的文献报道对以上提到的3 种神经阻滞，及TPVB、ESPB 和SAPB，进行了各方面镇痛效果的比较[4-7]，由于3 者的具体操作和阻滞部位不同，它们的安全性、阻滞范围等也各具优缺点，而在现有的研究成果中，缺乏3 种神经阻滞方法对胸前壁和侧壁皮肤痛觉阻滞范围的比较，鉴于此，本研究前瞻性观察并探讨 TPVB、ESPB 和 SAPB 在择期胸科手术中对胸前壁和侧壁皮肤痛觉阻滞范围的影响，为胸科各类手术患者术后镇痛联合区域神经阻滞选择提供直观的参考和不同的选择。

1 资料与方法

1.1 病例资料

随机选择需在昆明医科大学第一附属医院择期行胸科手术的住院患者，时限为2020 年5 月至2021 年5 月期间，年龄18～70 岁，性别不限，体重40～80 kg，BMI 指数在18～27 kg/m2范围内，ASA 分级为I～III 级。排除标准：（1）背部局部皮肤有破损及感染；（2）患严重先天性心脏病或器质性心脏病；（3）有严重相关药物过敏反应史；（4）患精神疾病。研究对象随机分为：胸椎旁神经阻滞组（T 组）、竖脊肌平面阻滞组（E 组）、前锯肌平面阻滞组（S 组），每组25 例，本研究经昆明医科大学第一临床学院伦理委员会审批通过[伦理号：（2022）伦审L 第121 号]，家属以及患者知情同意。术前3 组患者一般情况，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。

表1 3 组患者一般情况比较[（n=25），（）]Tab.1 Comparison of general conditions of the three groups [（n=25），（）]

表1 3 组患者一般情况比较[（n=25），（）]Tab.1 Comparison of general conditions of the three groups [（n=25），（）]

1.2 研究方法

患者术前常规禁饮至少4 h、禁食至少8 h，无术前用药，进入手术间后开放手术侧上肢外周静脉通路一条，吸氧并常规监测心电、SpO2及无创血压。至氧饱和度稳定达到98%及以上，给予芬太尼静脉注射 0.1 mg，待起效后选择非手术侧桡动脉，在局麻下行穿刺置管，穿刺困难者可用超声引导，并监测有创动脉压力。T 组患者采用手术侧朝上的侧卧位，在超声引导下行神经组织穿刺，嘱患者膝盖弯曲，充分暴露穿刺的部位，选择术侧距脊柱中线 1.5～2 cm 的胸7 椎旁间隙为穿刺点，探头方向与脊柱垂直，超声下可见清晰的椎旁间隙影像，定位穿刺点，对以穿刺点为中心半径至少为5 cm 的范围内进行常规消毒后，采用平面内超声引导穿刺技术，选用20G 穿刺针，在超声直视下缓慢进针至椎旁间隙（T7），观察针尖无误，回抽无血及气体后，根据患者身高注入0.5%罗哌卡因（15±3）mL，影像内可见局麻药成功注入向两侧扩散，并伴随有胸膜向下压低提示阻滞位置正确。E 组患者体位同T 组，探头方向取纵向矢状位与脊柱平行置于胸6～7 棘突外侧约3 cm 处，获得竖脊肌以及胸6、胸7 横突（横突显示为扁平的高回声骨性结构）。选用超声引导平面内穿刺法，确认穿刺点后消毒范围同T 组，引导20G 穿刺针，并要求针尖朝向头侧，缓慢进针至T7 横突骨质结构，观察针尖位置准确并且回抽无血无脑脊液后注入局麻药，超声影像内可见局麻药在横突或肋间肌和竖脊肌之间的筋膜结构内扩散并撑开筋膜层。S 组患者取仰卧位并将术侧稍垫高，上臂外展，探头方向取纵向矢状位与脊柱平行至腋窝下腋后第6 肋间，超声影像显示出第6、7 肋骨、背阔肌以及深部前锯肌等解剖位置标志。采用超声引导平面内穿刺法，确认穿刺点后消毒范围同T 组，引导20G 穿刺针，并要求针尖朝向头侧，缓慢进针至针尖到达背阔肌和前锯肌的筋膜结构处，观察针尖位置准确无误回抽无血无气体注入局麻药，超声影像内可见局麻药在筋膜间扩散。以上3 组患者使用局麻药为0.5%盐酸罗哌卡因注射液（规格：75 mg/10 mL；生产厂家：阿斯利康；产品批号：LBYN；注册号：H20140764），用药量以身高170 cm 患者使用15 mL 为标准，身高每增减10 cm 药量增减1.5 mL，注药均为速度1.5 mL/s，注药后20 min 左右由另外不知情的麻醉医生用针刺法测定麻醉阻滞平面。3 组超声引导穿刺均由同一具有10 a 以上临床经验的麻醉医师操作完成。采用常规的麻醉诱导和维持方法，经口明视下插入双腔气管导管，以麻醉呼吸机行机控呼吸。在手术结束前30 min 和10 min 分别停止右美托咪定和丙泊酚的泵注，手术结束前2～3 min 停止瑞芬太尼泵注。手术结束后按相同的恢复标准拔除双腔气管导管，拔管后送入术后恢复室继续观察30 min。术后镇痛联合连续静脉内自控镇痛（patient controlled analgesia，PCIA）。

1.3 观察指标

采用针刺法沿C8～L1 对双侧皮区感觉进行对比并记录3 组神经阻滞成功后20 min 胸前壁和侧壁皮肤痛觉平面阻滞范围，记录阻滞侧在锁骨中线、腋前线、腋中线和腋后线上痛觉较对侧减退所对应的平面，痛觉减退或消失最高节段（头侧）至最低节段（尾侧）之间的总节段数即皮区痛觉阻滞范围，并记录各部位自T7 平面向上（不含T7平面）、向下（含T7 平面）分别阻滞的节段数。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 26.0 软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用方差分析；若3 组间差异存在统计学意义，则两两间再采用t检验分析。所有统计均采用双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 3 组患者各部位向上阻滞节段比较

T 组在锁骨中线的平均阻滞节段较另外2 组更广，S 组在腋前线、腋中线和腋后线的平均阻滞节段较另外2 组更广，3 组间各部位向上阻滞节段数比较差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 3 组患者各部位向上阻滞节段数[（）个，n=25]Tab.2 The number of upward block segments in each part of the three groups [（）n，n=25]

表2 3 组患者各部位向上阻滞节段数[（）个，n=25]Tab.2 The number of upward block segments in each part of the three groups [（）n，n=25]

与T组比较，*P ＜ 0.05；与E组比较，ΔP ＜ 0.05。

2.2 3 组患者各部位向下阻滞节段比较

T 组在锁骨中线和腋前线上的阻滞节段数较另外2 组更广，在锁骨中线和腋前线处3 组比较差异有统计学意义（P＜ 0.05）；在腋中线和腋后线处3 组及各组间比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表3。

表3 3 组患者各部位向下阻滞节段数[（）个，n=25]Tab.3 The number of segments of downward block in each site in the three groups [（）n，n=25]

表3 3 组患者各部位向下阻滞节段数[（）个，n=25]Tab.3 The number of segments of downward block in each site in the three groups [（）n，n=25]

与T组比较，*P ＜ 0.05；E组比较，ΔP ＜ 0.05。

2.3 3 组患者皮肤痛觉阻滞总节段范围

T 组在锁骨中线和腋前线上阻滞的平均总节段范围最广，S 组在腋中线和腋后线上阻滞的平均总节段范围最广，3 组皮肤痛觉阻滞总节段范围比较差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 3 组患者皮肤痛觉阻滞总节段范围[（）个，n=25]Tab.4 Total segmental range of skin nociceptive block in the three groups [（）n，n=25]

表4 3 组患者皮肤痛觉阻滞总节段范围[（）个，n=25]Tab.4 Total segmental range of skin nociceptive block in the three groups [（）n，n=25]

与T组比较，*P ＜ 0.05；E组比较，ΔP ＜ 0.05。

3 讨论

胸科手术术后疼痛剧烈，并且疼痛可导致肺不张、高碳酸血症甚至肺部感染等多种并发症，因此胸科手术患者对术后镇痛的需求高[8]。目前胸部区域神经阻滞也在不断的应用到临床术后镇痛中以减轻患者术后疼痛、烦躁等不良反应，同时超声技术发展也在不断成熟，将两者相结合使得神经阻滞的安全性、准确性得到进一步保障，更直观地观察到神经阻滞的效果，大幅度提高阻滞的有效性和安全性，减少了患者术中及术后阿片类药物的使用，使其所致并发症也得到了有效的降低[9]。

理论上，不同的神经阻滞部位或节段对皮区痛觉阻滞节段数是存在差异的。TPVB、ESPB 及SAPB 3 种神经阻滞常用作胸科手术联合术后镇痛的区域神经阻滞手段，本研究通过对比3 组神经阻滞在阻滞后20 min 对胸前壁和侧壁皮肤痛觉阻滞平面，记录各阻滞范围后发现，T 组较E 组、S 组在锁骨中线和腋前线处对皮肤感觉阻滞节段数较多，即阻滞范围更广，共分别平均阻滞12 个节段和9.7 个节段，且在腋中线和腋后线处平均阻滞也达到8.8 个节段。此前，Richardson 等[10]采用的解剖标志定位法行单个胸椎旁节段单次注射0.3 mL/kg 局部麻醉药研究结果显示，向头侧平均阻滞1.4 个节段，向尾侧平均阻滞2.8 个节段，共平均阻滞5 个节段。和本研究结果有一定差异，可能是由于操作方法、穿刺部位、用药量和浓度差异而造成，但也证实了超声引导下的胸椎旁神经阻滞相对于其他操作方法的胸椎旁神经阻滞不仅更直观更安全，同时对阻滞平面也可明显提高，以达到更好的镇痛效果。E 组与T 组在腋中线、腋后线处无统计学差异，向上（头侧）平均阻滞约4～5 个节段，向下（尾侧）平均约3～4 个节段，阻滞范围在8～9 个节段，该结果与张竞雄等[11]的研究结果相稳合。而S 组较T 组、E 组在腋中线和腋后线处对皮肤痛觉阻滞的范围更广，尤其在向上（头侧）的扩散阻滞节段数可平均约达6.5个节段，总阻滞范围腋中线约9.8 个节段、腋后线约10.5 个节段，显然SAPB 对胸侧壁的神经阻滞效果较其余两者更优。查阅发现崔杰，杨立荣等[12]将椎旁阻滞和前锯肌平面阻滞运用到肋骨骨折术后镇痛，用温差法测阻滞平面后对比发现两者在阻滞平面上存在统计学差异。此结论与本研究所得综合一致，证实了SAPB 与TPVB 2 种阻滞方法在胸前壁和胸侧壁的阻滞范围有差异，各有所长。

ESPB 和SAPB 在操作上不易刺破胸膜，在安全性方面比TPVB 要高。ESPB 主要是通过局麻药渗透进椎旁间隙间接发挥作用[13]；SAPB 主要是在局麻药在前锯肌间隙扩散，不仅对胸长神经产生明显的阻滞效果，而且对胸背神经的阻滞效果也很明显，与此同时还能间接对皮区痛觉产生镇痛阻滞效果[14]，这一解剖特点更好的解释了SAPB 在较其余2 者对胸侧壁的阻滞范围最广这一结果。该结果提示笔者将SAPB 选做乳腺外科等对胸侧壁镇痛要求较多的手术的联合神经阻滞麻醉，术后能获得较满意的镇痛效果。超声引导下TPVB 较传统盲探方法更直观安全准确，在胸椎处脊神经通过椎旁间隙穿过椎间孔，在此处其内外侧分别与硬膜外腔和肋间隙相通，注入局麻药后，药物不仅在椎旁间隙处发挥作用，也会顺着椎间孔等结构进入其他间隙而间接发挥不同的阻滞效果，扩大了阻滞范围[15]。因此TPVB 在胸前壁处的阻滞范围比ESPB 和SAPB 都好，而在侧胸壁的阻滞效果虽比SAPB 稍弱，但其阻滞范围也能达到平均8.8 个节段，足够满足胸科手术患者的镇痛要求。因此普遍认为TPVB 的镇痛效果更接近硬膜镇痛，也是替代硬膜外镇痛作为胸科手术患者术后镇痛最好的方法。

综上所述，选择将胸椎旁神经阻滞作为辅助术中麻醉效果和加强术后镇痛方法更为合理；而前锯肌平面阻滞可能更适合作为乳腺外科手术的辅助麻醉镇痛。