刘文杰 马文博，2 李秀育 马 科△

1.宁夏医科大学中医学院，宁夏 银川 750004;2.宁夏银川市中医院，宁夏 银川 750010

癌症一直是全世界死亡的重要原因之一。依据《中国肿瘤年鉴》2018版所示： 肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、女性乳腺癌、食管癌、甲状腺癌、子宫颈癌、脑瘤和胰腺癌是我国主要的常见肿瘤，约占全部新发病例的76.70%，肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、结直肠癌、胰腺癌、乳腺癌、脑瘤、白血病和淋巴瘤是肿瘤的主要死因，约占全部肿瘤死亡病例的83%。其中肺癌位居我国恶性肿瘤发病首位[1]。肺癌的诊疗主要依据患者身体条件、病理诊断及肺癌分期，采取多学科综合联合个体化治疗模式，从而达到根除或最大程度控制肿瘤，增强患者生活质量，延长生存期。对于肺癌现代医学主要治疗手段包括手术、放化疗、靶向治疗等，而手术是早期肺癌的最佳治疗方法[2]。咳嗽是手术治疗肺癌患者的常见并发症，其发生率为1/4 ～1/2[3]，术后长期咳嗽可能会导致患者失眠，重者可能导致患者生活质量的下降，影响日常生活。患者术后咳嗽可能与咳嗽传入神经受损、术后肺部解剖结构改变、手术时气管插管所造成的损伤等因素有关[4]。现代医学治疗主要以镇咳、化痰等对症治疗为主，但病情经常反复，难以达到患者心中预期。

马科教授是宁夏回族自治区“ 塞上名医”，宁夏医科大学硕士生导师，长期致力于恶性肿瘤疾病的中医诊疗工作，其对于肺癌术后咳嗽的中医诊疗康复有独到的见解，现将马科教授治疗肺癌术后咳嗽的临床经验介绍如下。

1 病因病机

肺癌术后咳嗽在中医学中无与之相对应病名，马科教授将此类咳嗽统归于中医学“ 咳嗽”的范畴，肺癌在一定程度上消耗患者的精气，再行手术治疗，是在精气耗散的基础上对机体精气的再次消耗，并伴有血肉的流失。内经曰： “ 阳化气，阴成形。”外科手术使得肺癌患者有形之物缺失，精气进一步亏损，致使肺部阴阳失衡。

马科教授认为肺癌术后咳嗽病位在肺，与五脏相关，尤其与脾、肾关系紧密。术后咳嗽病机总属本虚标实，本虚以气阴两虚为主，标实则以瘀血阻络、痰湿互结为主。本虚正如《内经》所云： “ 邪之所凑，其气必虚。”患者久病，癌块长期消耗机体气血，致使肺气受损，日久伤及肺阴，致阴液亏虚；外科手术在清除癌块的同时，也使得机体气血随之流失，致使气阴进一步亏损。至虚有盛候，阴虚日久，阴不制阳，也可表现出热象。肺主呼吸，功主宣发肃降，肺脏久病，致使气阴两亏失于濡养，同时虚火耗损肺阴，损灼肺络，致使肺宣降失司，肺气上逆，发而为咳。标实者，肺癌术后，机体被金刃所伤，往往伴随血络的损伤，致使血不偱经，血液外溢，留积体内成为瘀血；再则肺癌手术后，患者精气亏虚，往往气虚、阴虚并存，气虚则统摄血液无力，引起血液运行缓慢或不畅，导致血液在身体局部停积而成瘀血，瘀血停滞体内，日久导致部分机体功能失恒，若留滞于肺，肺脏局部失于气血濡养，导致肺脏功能失司，终致咳嗽。气虚亦可影响气化功能，津液布散失常，致使水湿凝聚与肺，化而为痰，痰者亦可与湿、瘀交结，阻碍肺脏气机，影响肺脏功能。

2 临证经验

2.1 注重舌脉 马科教授临床强调四诊合参，首重舌脉。中医通过四诊收集疾病资料，从疾病所表现的外象来辨别认识疾病。其中舌脉在整体论治中占有着举足轻重的位置，舌是脾胃之外候，通过诊察舌质和舌苔，观测机体脏腑气机的变化；通过脉象来判断脏腑气血阴阳的变化[5]。脉象亦可反映肺癌患者体质状况及术后放化疗情况。临床疾病常受多种因素影响，不能单从舌诊或脉诊某一方面来判断疾病的病因、病机、疾病转归等，只有切合临床症状，结合舌脉，辨证论治，才能正确把握住病因病机，面对疾病才能如桴鼓相应，拔刺雪汙。患者处于肺癌中、晚期或经西医治疗后，往往正气亏虚，脾胃运化失衡，常表现为面白少华，易汗出，口淡不喜饮食，神疲乏力，舌苔为白苔、少津，脉象偏虚软无力。病情加重，或经手术等创伤，阴液虚耗，加之营养不足，致使阴亏津伤加重，症见面色潮红，心烦，口干，腰膝酸软，手足心热，舌体质红而欠润，重者可出现巨大裂纹，舌苔少津，脉象细软而数。

2.2 药食同调 马科教授临床诊治多用药食同疗，借以固护正气，调理阴阳。内经中早早提出五谷、五果、五畜、五菜，以合气味补精益气[6]。五谷、五畜、五果、五菜，此二十物类乃是滋五行五性之味、脏腑血气之本也。为后世在养生和治病方面提出了药食同治的理论基础。五谷现泛指粮食类作物，谷类富含碳水化合物和蛋白质，吃谷类食物要注意粗细结合，确保食物的多样性；五果原指枣、李、栗、杏、桃五种果，现泛指鲜果、干果、坚果类食物，五谷类富含维生素、糖类和有机酸等物质，如李子富含有维生素B1、维生素B2和胡萝卜素等；五畜现泛指动物食品，富含蛋白质，动物类蛋白有人体必须的氨基酸，与五谷相辅，更能促进机体的康复，维持健康；五菜泛指蔬菜，含有丰富的植物蛋白、维生素和矿物质等，蔬菜不仅能饱腹，也是对饮食结构的一种补充[7]。叶天士有云： “ 药不在贵，对症则灵；食不在补，适口为珍。”进一步提出了食疗在养生及治病中的要求，食物要自适，务必适宜、适口、适量，切合病机，符合患者生理、心理需求才能事半功倍。《食治方》云“ 凡饮，养阳气也。凡食，养阴气也。……气味相成，阴阳和调，神乃自生”[8]。

马科教授认为形不足，以气温之，精不足，以味补之，通过食物的五行属性对机体进行调补，均衡饮食才能及时提供机体所需各种营养物质，增强免疫力。马科教授通过对临床患者证型总结，发现肺癌术后患者往往以虚证偏多，常见有气阴两虚证、肺阴虚证、肺肾亏虚证及兼夹证几型。气阴两虚者，可见久咳痰稀，咳喘无力，伴腹胀纳差，神疲乏力，头晕心悸，夜寐不安，舌质淡，苔薄，边齿痕，脉细无力；治疗方面偏重于补气，佐以养阴，常用方药： 太子参、炙黄芪、炒白术、北沙参、麦门冬、清半夏、姜厚朴、炙甘草、党参等，炙黄芪量建议用量30 g以上，补气固气效果尚显；饮食方面慎食芳香、耗气类食物如薄荷、萝卜、胡椒等。肺阴虚者，症见干咳无痰或痰少质黏，咳血或无咳血，伴胸闷气促，心烦，潮热盗汗，舌质红而干，脉细数；治疗偏重滋阴润肺；方药常用青蒿鳖甲汤加减；饮食方面可多食新鲜蔬菜、多汁水果如白梨、甜橙等。肺肾亏虚者，常表现为咳嗽气短，痰少，或痰中带血，或声音嘶哑，伴腰膝酸软，潮热盗汗，舌赤苔薄，脉细。此类患者往往在肺癌术后配合化疗治疗，病邪从肺及肾，在阴虚的基础上伴有畏寒怕冷等阳虚症状，治疗上当温补肺肾、益气解毒。常用方药如生黄芪、太子参、白术、熟地、五味子、补骨脂、炮姜、党参、鳖甲等，饮食方面可选择富含铁食品及优质植物蛋白食物，如鱼肉、菠菜、红枣、豆制品等；对于夹杂证、夹痰者，部分患者可能有“ 特殊”症状，如头昏头晕，如有重物压额，或自感腿肿如灌铅等，此类大可归属为无形之痰困扼机体所致，治疗当健脾为主。脾为生痰之源，当从源头化解痰液的形成。有形之痰，当辨痰驱痰，黄痰者，当清热化痰；白痰者，当温肺化痰等。夹湿者，痰量多，咳声重，胸闷纳呆，身重体乏，神疲，舌质暗或淡胖，舌苔白黏腻，脉细滑。治疗当给湿邪以出路，如《金匮要略》中所言水湿之邪偏上偏表者当先发汗，偏下偏里者当利小便；夹瘀者，咳嗽不畅，气急胸痛、如锥如剌，口干，大便秘结，咯血，唇暗舌绛，舌见瘀斑，苔薄黄，脉弦或舌边有青紫色条状线，脉细涩，或结代。此类不可盲目化瘀逐瘀，当结合西医学中凝血、血细胞计数等检查手段综合化瘀治疗。痰湿偏重患者，饮食当少食肥甘厚腻之品，如蛋糕、肥肉、奶茶等；血瘀重者，饮食虽无特殊，但瘀可与痰湿夹杂，使病机驳杂，病情复杂，当慎重待之 。其他如肺癌咳嗽不止者，可将雪梨去皮切片，加入甘草10 g，冰糖少许、清水适量，小火煮熬半个小时服用，有润肺祛痰的效果；肺癌口干咳嗽，心烦者，可将百合、蜂蜜按3∶1的比例拌匀，蒸熟，可当零食一般常含口中，或嚼食；肺癌咳嗽多痰者，宜使用芥菜、甜杏仁、松子、萝卜等。

2.3 日常调护 马科教授临床常从保持平常心、合理运动两个方面建议患者及家属进行自我调护。他认为患者在生活中需要保持一颗平常心，理性看待疾病，不可过度忧虑。这也需要医者、家属与患者高效交流，打消患者心中疑虑。中医认为长期或过度忧虑亦是影响术后恢复的因素之一，有研究[9]表明情志对恶性肿瘤患者的存活时间有一定影响，情志因素影响恶性肿瘤患者的死亡人数占全补癌因性死亡患者的2/5左右。人贵在运动，只有运动的机体才能体现出人的生机活力。癌症术后，患者往往气血亏虚，气机壅滞，不规范、不系统的运动训练可能适得其反，增加肺部负担，甚着诱发呼吸衰竭。只有在专业人士指导下，适量、适合的运动配合药食物才能使得机体气机得畅，促进肺功能的恢复。

4 医案举隅

患者太某，女，55岁。初诊： 2021年5月27日。患者1月前因咳嗽咳痰就诊，咳少量白痰，伴心前区不适，无咳血，无潮热盗汗等不适，就诊于固原市康泰医院行胸部CT示 “ 右肺下叶结节，直径约1 cm，考虑恶性病变可能”。后于2021年4月23日就诊于宁夏医科大学总医院普胸外科，术前完善相关检查，排除手术禁忌症，于2021年4月28日在全麻下行“ 经胸腔镜下右肺下叶切除术、胸腔镜下楔形切除术、胸膜粘连烙断术、胸腔镜纵膈淋巴结清扫术、肋间神经阻滞木、胸腔闭式引流术”，术后病理示“ 1.右氧肺浸润性腺癌(贴壁型约40%，乳头型约占40%，腺泡型约占20%)，癌灶体积约1.8 cm×1.5 cm×1 cm，癌组织紧邻肺被膜；免疫组化∶P53(+)、ALK(-)、EGFR(+)、VEGF (+)，TTF-1(+)，Napsin- A(+)，Ki67(index30%)，CD34(血管+)，S100(-)，CK7(+)”，明确诊断为“ 右肺下叶恶性肿瘤(浸润性腺癌 PT1bN0M0)”，术后予以抗感染、化痰、平喘等治疗后症状好转出院。院外患者咳嗽咳痰时作，受凉及劳累后加重，1天前患者自觉上述症状较前加重，遂就诊于我院门诊，查胸部CT示： 1.右肺下叶见片状实变影，并多发腔，右肺门及右肺下叶线状高密度影。 2.右肺下叶小叶间隔增厚，间质性肺水肿。3.考虑右肺中叶肺不张。4.双肺上叶实性结节及磨玻璃小结节，建议6月后复查。5.右侧胸腔积液，部分包裹，右侧叶间胸膜积液。6.右侧前胸壁皮下软组织内、右侧乳腺腺体后方积气。刻下症见： 咳嗽咳痰，咳少量黄色黏痰，不易咳出，伴胸闷、气短，夜间卧后尤其，腰膝酸软，自觉双手、双足心燥热，夜间较为明显，全身乏力，夜间汗出明显，无畏寒、发热，纳差，不欲饮食，睡眠欠佳，夜间易醒，二便调，舌质暗红，苔黄腻，脉细数。患者近1月体重下降3公斤。西医诊断： 右肺下叶恶性肿瘤(浸润型腺癌T1bN0M0)术后。中医诊断： 咳嗽(气阴两虚，痰热瘀结证)，治法： 清热益气，养阴活血，祛瘀化痰止咳。处方： 太子参30 g，炙黄芪30 g，炒白术12 g，茯苓12 g，山慈菇10 g，干蟾皮3 g，金荞麦15 g，北沙参15 g，酒黄芩10 g，麦冬15 g，半枝莲15 g，干鱼腥草30 g，炒苦杏仁10 g，石见穿15 g，清半夏10 g，竹茹10 g，姜厚朴15 g，谷芽20 g，麦芽20 g，化橘红12 g,浙贝母12 g,砂仁10 g后下,陈皮12 g,桔梗9 g,丹参20 g。7剂，水煎服，分两次于餐后温服。药膳： 山药9 g，麦冬12 g，枸杞6 g，乌鸡半只，粳米适量。将乌鸡剁成块，煮烂，随后加入清洗干净的粳米、山药、麦冬、枸杞调煮成粥状。

2021年6月4日二诊： 患者精神较前好转，自诉仍然咳嗽咳痰，痰白，易咳出，夜间咳嗽明显减轻。腰膝酸软、手足心热症状略有改善，乏力气短、无畏寒发热，纳食欠佳，睡眠欠佳，二便调，舌质暗红，苔白，脉细。通过辨证在前方的基础上去浙贝母、砂仁、竹茹，加地骨皮12 g、鳖甲15 g先煎，干蟾皮增至6 g,余药未变。此方连服 7 剂，煎服法同前。

2021年6月13日三诊： 患者自感精神状态明显好转，平日偶有咳嗽，夜间仍有咳嗽，腰膝酸软，手足心热自感明显改善。气短发力略有改善，饮食可，睡眠欠佳，二便调，舌质暗红，苔白，脉缓。处方较二诊方去清半夏，加姜半夏12 g、桂枝12 g、炒酸枣仁30 g。药膳： 莲子5 g，薏米10 g,粳米适量。水洗浸泡30分钟至60分钟，待米熬烂，出锅前加掰开的大枣4～6枚，文火5分钟出锅。可根据自己口味加适量蜂蜜。嘱患者均衡饮食，放松心态，定期复查，门诊随诊。

按语: 本案患者中老年女性，肺癌诊断明确。因年老肺气虚耗，再经外邪侵袭，两者相合而成积，往往表现为气阴不足之候，正如李中梓所言“ 积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。患者气阴不足，经手术创伤，气耗阴伤更甚，痰液量少而黄腻，黄痰往往表象为热象，实乃阴虚化热上扰舌窍所致，可结合手足心热、腰膝酸软等阴虚之象明确类型。此患者据其症状和舌脉辨为气阴两虚，痰热瘀结证；治宜清热益气，养阴活血，化痰瘀。癌肿为有形之邪，患者气阴两虚明显，不可妄用补法，亦不可一味攻邪，无性之气可以速生，有形之邪难以全清；当先炙黄芪、茯苓、白术、沙参、麦冬、谷芽、麦芽等健脾益气养阴，方中黄芪用量可至60 g，肺癌之咳嗽应当通利肺气；用桔梗、金荞麦等泻利肺气，苦杏仁、半夏、陈皮等化痰止咳。肺为娇脏，易感外邪，然患体素虚，外邪侵袭，肺气壅涩，水津不布，化而成痰，痰凝则气滞，气滞则血瘀，常用化痰祛瘀之法，酒黄芩、浙贝母、竹茹清热化痰；丹参功擅活血祛瘀，通经止痛。患者二诊，痰由黄变白，阴虚诸症略有改善，辨治方向正确，遂在前法基础上加地骨皮、鳖甲增强养阴之效。患者三诊，其自感症状有明显改善，偶有咳嗽。依据培土生金原理，清半夏换为姜半夏，用少许桂枝温扶脾土，佐以药膳，既和胃又可增强药效。癌症术后患者病情虚实夹杂，临床应辨证施治，术后早期，气血亏虚，邪气尚存，治疗时以补虚固守为主，兼以驱邪；中期邪气渐衰，正气未充，治疗时应攻补兼施；晚期邪气虚，正气充，治疗应以扶正为辅，攻邪为主；用药讲究守中，固护中焦脾胃之气，以实后天，培土生金。同时患者应进行肺部功能锻炼，改善术后症状。

5 小结

肺癌术后咳嗽对患者日常生活造成了一定影响，降低了生存质量。西医对此往往仅对症治疗，中医在此展现其优势。马科教授基于多年的临床经验，从中医角度出发进行分析，形成了一套有效治疗方案，为中医药治疗肺癌术后咳嗽提供了部分临床参考。