张 键 李 玲 崔志华 钱 锐

1.云南中医药大学，云南 昆明 650000；2.云南省中医医院，云南 昆明 650000

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最为常见的慢性并发症之一，其临床症状复杂多样，主要表现为肢体远端的疼痛、麻木等感觉神经异常和肌肉无力、腱反射减弱消失等运动神经障碍[1]，随着近年来糖尿病发病人数的不断增加，糖尿病周围神经病变的发病率也呈逐渐升高趋势，有研究[2]表明预计至2040年，全球糖尿病患者将会超过6.4亿，其中患有糖尿病周围神经病变的患者占30%～50%，而我国目前2型糖尿病发病率己达到10.4%[3]，所以防治糖尿病周围神经病变已刻不容缓。西医治疗糖尿病周围神经病变仍以控制血糖为主，治疗DPN，还是要考虑疾病的整体，而《金匮要略》从整体层面给予临床指导。

中医药则着眼于患者整体，辨证论治，在能较好地控制血糖的情况下，还能很好预防其并发症的发生和发展。中医治疗糖尿病主要参考前人消渴病论治经验，“ 消渴”一词首见于《内经》，称为“ 消瘅”，还有称之为“ 脾瘅”。中医上的消渴并不是指代现代医学意义上的糖尿病，传统消渴的“ 三多一少”的症状并未兼具甚至并不明显。其相同部分是有“ 三多一少”表现的某阶段的糖尿病，而交集以外的部分，从消渴病方面来说可能有甲亢、尿崩证、精神性口渴等，而在糖尿病方面可能是虚劳、水肿、胸痹、中风等疾病[4]。而糖尿病周围神经病变系糖尿病病程日久迁延不愈而产生的并发症，可归属于“ 血痹”范畴，也与糖尿病病久致虚劳有关。因此治疗糖尿病周围神经病变不能简单地从消渴并发症来论治，必须从糖尿病的基本病机出发，提高患者生活质量，延缓病情进展，减少并发症的发生。

张仲景在《金匮要略》中对血痹虚劳进行了论述，认为血痹、虚劳都是由于气血不足引起的慢性虚损性疾病，因此，糖尿病周围神经病变与血痹虚劳有相关性，通过学习《金匮要略·血痹虚劳病》的病机、症状、治法方药，有所心得，现报告如下。

1 基本病机相同

中医认为，DPN的病理基础是糖尿病久病不愈，耗伤正气，引起营卫不调，脉络空虚，气血不畅，瘀血阻络所致，糖尿病发病的基础是虚劳，DPN发病的基础则是虚劳加上血痹，所以可以认为DPN与血痹虚劳的病机基本相同。

张仲景认为血痹与虚劳二病的病机主要在脾肾两虚。《金匮要略·血痹虚劳病》中原文第一条即指出： 处尊养优的富贵人，多食肥甘，不事劳动，导致肾虚骨弱，脾虚肌肉肥盛，即表面看似很强壮，但其实身体内在都很虚弱。因长期过食肥甘、醇酒厚味或辛辣刺激食物，会对中焦脾胃造成损害，使气血生成无源，导致阴阳俱虚，表现为肌肤麻木不仁等。所以，DPN与《金匮要略》中血痹的症状表现和病机吻合，即消渴病久，致气阴两虚，阴损及阳，脾肾两虚[5]。盖脾为水谷生化之源，主肌肉四肢，若脾虚则生化乏源，濡奉不及或脾不健运，聚湿生痰，痰阻筋脉，方出现肢体麻木；气虚血行不畅，血脉瘀阻或痰瘀交阻，则疼痛，麻木，重着[6]。肾为先天之根，肾阴不足，精不化血，筋脉失养，则肢体麻木或挛急不能屈伸。故从临床整体看，病因重在五脏虚弱，尤以脾肾为主，肾主水、主纳气，脾主运化，肾精赖脾之运化水谷得以滋养，而脾之运化又靠肾阳温煦得以维系。脾肾相关还表现在人体津液的代谢方面，脾主运化水液，为水液代谢的枢机；肾司开合，为水液输布的关键。脾肾功能失调，则津液代谢失常，导致痰湿、瘀血的形成。

张仲景认为虚劳病的病机主要是以虚为主，虚实夹杂，因虚致实。《金匮要略·消渴小便利淋病》云“ 寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭”，表明消渴病本虚的实质。此处浮迟脉之“ 为劳”“ 为虚”，表明气血亏虚，指明糖尿病属虚劳病范畴。而血痹日久，津液代谢失常，痰湿、瘀血痹组脉络，气血运行不畅，致气血亏虚，使机体各方面虚损，因此血痹日久会致虚劳。古代医家认为气血化生与肺、脾、肾密切相关，而脾肾最为关键。故病机的根本在于脾肾两虚。

2 基本范围相近

糖尿病周围神经病变有中枢神经病变、周围神经病变、自主神经病变，其中以周围神经病变和自主神经病变尤为常见。周围神经病变主要表现为感觉障碍(肢体麻木，疼痛，蚁行、触电、发热等感觉异常)，随着运动神经的受累，会出现肌力减退的情况，并伴随肌肉萎缩。自主神经病变可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖自主神经系统以及其他自主神经系统，主要临床表现为晕厥、心梗；呃逆、胃脘不适、纳差、口干、腹泻、便秘；性功能障碍，排尿困难；以及体温调节障碍，出汗异常等症状[3]。“ 血痹……外证身体不仁”说明血痹也表现为身体麻木不仁、疼痛等感觉异常的症状，瘀血痹阻脉络，气血运行不畅，日久致虚；《金匮要略·血痹虚劳病》中诸多虚劳的条文提到虚劳诸多的临床症状，如里急腹痛、腰痛、心悸、出血、口渴、失眠、瘀血、肌肤甲错等，主要因脾肾不足致气血阴阳不足，终致虚劳诸疾，则无力推动气血运行，脉络瘀阻不通，又可形成血痹。因此血痹与虚劳又相辅相成，血痹可致虚劳，虚劳可引发血痹。因此糖尿病周围神经病变的临床表现范围与血痹虚劳基本相近。

3 基本治法相合

仝小林教授从“ 络病”理论辨治DPN，认为气虚血瘀为其基本的病机[7]，机体运化失司便会导致气虚血瘀，而运化又与脾肾密切相关；杨婉花等[8]认为DPN的基本病机虽然以气阴两虚为主，但阴损及阳，尤其是老年患者先有脾肾两虚，继则出现血瘀，故治疗当以健脾温肾、益气活血化瘀为原则。DPN及血痹虚劳的基本病机均以脾肾不足为主，因此张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病》中重视补益脾肾。其中脾胃是人体内水谷精微物质代谢的中枢，营卫化生的源泉，糖尿病日久，损伤脾胃，气血阴阳亏虚，不能濡养肌肤筋脉，则见四肢麻木，以末端为甚。轻者如蚁行皮中，甚则感觉迟钝或消失[9]。

糖尿病中后期以全身虚损为主要表现可定义于“ 虚劳”范畴。DPN主要为糖尿病中后期血糖控制欠佳、代谢紊乱所产生的并发症，脾胃运化水谷，为津液代谢的枢机，肾主水司开合，为水液输布的关键，高血糖状态下易损伤脾胃，日久不愈必迁延伤肾，脾肾受损，功能失调，则津液代谢失常导致全身虚损也属虚劳病范畴。《金匮要略·血痹虚劳病》中以补益脾肾的条文为主，其中小建中汤证、黄芪建中汤证、薯蓣丸证等均以补脾益气为主；肾气丸证以补益肾气为主。

小建中汤与黄芪建中汤证相类似，都有中焦脾胃虚寒，脾胃化源失司,肝脾失和，肝木乘脾土,一者气血营卫不足，一者脏腑阴阳虚损，虚劳里急更甚，小建中汤中加黄芪以益气，补脾，温中，甘温以建中虚劳得益。“ 虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”重在温中健脾,脾胃和则气血生。张仲景论述虚劳病由营卫而及脏腑,固护脾胃,气血营卫生化有源, 阴阳和调,指导虚劳病的发展传变论治[11]。

《金匮要略·血痹虚劳病》中补肾的条文云“ 虚劳腰痛……八味肾气丸主之”，《金贵要略·消渴小便利淋病脉证》中亦云“ 男子消渴，小便反多，以饮一斗，肾气丸主之”，柯琴评曰： “ 此肾气丸纳附桂于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。”[12]符合内伤虚劳慢性病，病久阴阳两虚，穷必及肾的病理特点。中医学认为，消渴病与肺、脾、肾相关，主要在肾，三者往往又相互影响，肾为五脏之本，水火之宅，内蕴元阴元阳，若肾气充足，则气化有常，膀胱气化得力，开阖有权，水液代谢正常；反之肾失气化，津不上承则发为消渴。虚劳日久病位迁延至肾，糖尿病中后期也会对肾脏有损伤，肾气丸中地黄滋阴补肾，山茱萸滋补肝肾，山药补脾肺肾，共滋肾阴；配伍附子补益元阳、肉桂温阳补肾，诸药共用“ 水中生火”“ 阴中求阳”，意在补肾气，使津液代谢输布正常，通利小便，开创了虚劳、消渴从肾论治的先河。

DPN一般病程均较长，病情较复杂，难以治愈，症状反复且痛苦难耐，因此患者容易发生抑郁、焦虑等情绪障碍，导致失眠。消渴病人多数先天禀赋不足，五脏虚弱，容易受邪，损伤体内精微物质，且消渴以阴虚燥热为基本病机，火热炎上，易扰动心神导致不寐。消渴日久多见耗气伤阴所致心气血两虚，心神失养，或病久阴虚火旺致心肾不交，虚火上扰心神致不寐[13]。久病多瘀，消渴病日久会因虚致瘀，瘀血也会扰动心神导致不寐，《金贵要略·血痹虚劳病》言“ 虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，酸枣仁汤诸药合用有养阴清热除烦，镇静安神之效，消除机体的阴虚内热之象，邪去则正安，以达阴阳平和之功。

4 病案举隅

患者张某，女，79岁，2020年9月25日初诊。主诉： 发现血糖升高20余年，加重伴双下肢刺痛3年。患者诉血糖升高20余年，曾于我院就诊，诊断为“ 2型糖尿病”，现口服“ 阿卡波糖1片/次，每日3次”控制血糖，血糖控制于“ 空腹8～11 mmol/L，餐后11～13 mmol/L”。现症： 口干、口苦，双下肢酸麻刺痛，胃脘胀痛，偶有心慌、头晕，双侧头疼，胸前隐痛，全身酸痛，腰痛，其余无不适，纳眠可，二便调。舌淡滞，苔白厚腻。西医诊断： 2型糖尿病性周围神经病变；中医诊断： 痹证-血痹；证型： 肝肾亏虚，痰瘀互阻证。选方为独活寄生汤加减。具体方药如下： 独活10 g，炒杜仲10 g，炒川牛膝10 g，秦艽10 g，茯苓20 g，防风10 g，川芎15 g，当归10 g，白芍10 g，北沙参20 g，甘草5 g，白术20 g，炙元胡索10 g，炒苍术10 g，炒黄柏10 g，伸筋草15 g，透骨草15 g，威灵仙15 g，炒蒲黄5 g，五灵脂10 g，薏苡仁30 g，柴胡10 g，炒黄芩15 g，法半夏10 g。5剂，水煎服。

2020年11月10日复诊，患者诉服药后双下肢刺痛较前好转，现： 胸胁部胀满疼痛，四肢关节仍感疼痛，头晕，耳鸣，口干口苦，心慌胸闷，偶有咳嗽、咳痰、恶风、流涕、乏力，纳一般，眠尚可，二便调，舌淡苔黄腻，脉滑。选方为黄芪桂枝五物汤加减。具体方药如下： 黄芪30 g，桂枝10 g，赤芍10 g，川芎15 g，法半夏10 g，白术20 g，天麻15 g，麦芽30 g，茵陈10 g，炒川楝子10 g，炙瓜蒌皮10 g，柴胡10 g，炒黄芩15 g，荆芥10 g，防风10 g，白芷10 g，羌活10 g，薤白 10 g，鸡血藤15 g，海风藤10 g，茯苓20 g，山药30 g。3剂，水煎服。后患者来诊时诉诸症均有好转，予继服中药巩固治疗。

按： 患者病史20余年，病程较长。年老体虚，肝肾不足，气阴亏虚，经脉不通，久治不愈 ，使正气亏虚，络脉空虚；正虚邪凑，外邪侵袭，入中经络，络脉闭阻，逐渐产生麻木感和疼痛感；气虚不能摄津上乘，加之虚热内扰，故见口干；肝气不舒，肝经郁结，故见口苦；肝气乘脾土，脾气受损，脾虚不运，气机不通，可见脘腹胀满；结合舌脉，可知为肝肾不足，治以独活寄生汤加减以补益肝肾。独活寄生汤源于《备急千金要方》，具有祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血之功。方中独活、炒杜仲、炒川牛膝重在补益肝肾，伸筋草、威灵仙、透骨草通络止痹痛；柴胡疏肝理气，抑木扶土，茯苓、白术、薏苡仁、炒苍术、北沙参、法半夏益气燥湿健脾；当归、川芎、炙元胡索、炒蒲黄、醋五灵脂重在破血通络，去瘀生新，益肾养阴血，增水行舟；秦艽、防风清虚热、祛风；炒黄柏、炒黄芩清热燥湿；甘草调和诸药，本方益气养阴，不使滋腻；活血通络，不使生热，化湿祛浊，不使生燥，标本兼顾。钱锐教授以独活寄生汤为主方以补益肝肾，加之益气健脾燥湿之品以活血化痰，舒筋活络。复诊时患者双下肢刺痛感较前好转，现感胸部胀痛伴心慌胸闷，四肢关节仍偶感疼痛等症状，钱锐教授予黄芪桂枝五物汤为主方治疗。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，由黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣组成。根据其通阳行痹之功，广泛用于胸痹、心悸、自汗、血痹、项痹、腰痛等疾病，疗效显著。黄芪桂枝五物汤方中，黄芪益气，桂枝通阳祛邪，芍药养营，生姜、大枣温通卫阳，调和营卫，共奏通阳行痹之功[14]。山药有补脾养胃、生津益肺、补肾涩精之功，因此山药可治各种虚劳疾病。现代研究[15]山药又具有降血糖和延缓衰老的作用。仝小林教授认为山药对于糖尿病的病人，特别是胃肠功能比较弱的或者虚胖的病人尤其适用，传统方剂玉液汤、滋脾汤均以山药为主，配黄芪降血糖，为治疗糖尿病的有效方剂。“ 气为血之帅，气行则血行”，柴胡、黄芩疏利枢机,使气机得以升降自如，则瘀血行、经脉通；鸡血藤、海风藤疏风活血，通经络；天麻、川楝子平肝潜阳；法半夏、茯苓、白术健脾化痰；诸药合用，肝脾、气血同调，可使枢机运转正常，肝气得疏，瘀血得散，津液得行而不成痰，脾气得健而不生痰。则痰化瘀消，脉络通，四肢麻木疼痛感得以缓解。

5 总结

综上所述，《金贵要略·血痹虚劳病》阐述了其病机、临床症状以及治法方药，经查阅文献资料及书籍，DPN与血痹虚劳的病机、症状、治法有相关性，因此给后世医家治疗DPN以新的思路和启示，提示医者在临床治疗DPN时应该辨证论治，重视补益脾肾，结合血痹虚劳中相似的病机及其理法方药，发挥中医经典理论和中医药从整体论治、以方统证的优势，给患者带来更好的临床疗效，以延缓病情发展及并发症的发生，改善患者生活质量。