刘冬琦，马育峰，赵民刚，杨晓东

(1.吉林大学基础医学院，吉林 长春130021；2.济南市市中区人民医院；3.淄博市淄川区医院；4.山东大学第二医院)

近年来，随着影像学技术及三维重建计算的发展，肺血管、支气管三维重建技术逐渐成熟，该技术已广泛应用于临床，获取了大量的肺血管、支气管解剖学数据，并以此为基础研究肺内血管支气管的解剖变异，可以很好的弥补大体解剖样本的局限性，进而得到更准确的解剖学数据[1-2]。本研究以肺血管、支气管的重建数据为基础，对右肺中叶的血管、支气管进行了系统的研究，描述了其中的特殊变异，为右肺中叶肺叶切除术及肺段切除术提供解剖学数据支持。

1 材料方法

1.1 收集数据及重建

收集2021年1月-2021年12月期间就诊于山东大学第二医院胸外科，行胸部强化CT检查的病人，选择图像清晰，动脉期强化良好者共126例。选取动脉期DICOM格式数据，导入mimics 19.0软件，对右肺中叶动脉、静脉及支气管进行重建，并将重建结果在二维CT图像上进行比对校正，重建结果经过两位医师确定，本文的右肺中叶动脉、静脉及支气管的命名均以Boyden命名标准进行。这项回顾性研究得到了山东大学第二医院医学伦理委员会的批准。

1.2 右肺中叶动脉、静脉及气管类型及定义

1.2.1右肺中叶动脉的分类及定义 右肺中叶内侧段动脉(A4)供给右肺中叶内侧段的血液，又分为A4a及A4b。右肺中叶外侧段动脉(A5)供给右肺中叶外侧段的血液，又分为A5a及A5b。动脉分支类型，单干型：中叶内侧段动脉与外侧段动脉共干，单主干起源于肺动脉干表面；双干型：肺动脉干表面发出两个分支，一般为内侧段优势型，内侧段动脉明显粗于外侧段动脉；三干型：肺动脉干表面发出三支动脉，一般为中叶内侧段动脉单干再发出两个亚段动脉(A4a及A4b)，中叶外侧段两只动脉(A5a及A5b)分别起自肺动脉干表面。

1.2.2右肺中叶静脉的分类及定义 右肺中叶主要有两只静脉，分别为内侧段静脉及段间静脉。静脉主要分支类型，共干型：两支中叶静脉共同汇入一个静脉主干，最终汇入上肺静脉；两支型：内外段静脉分别汇入上肺静脉，最常见为下方段间静脉汇入上肺静脉根部，上方内侧段静脉于内侧动脉附近汇入中央静脉；下肺静脉型：部分或全部中叶静脉汇入下肺静脉；其他：部分下叶静脉分支汇入中叶静脉。

1.2.3右肺中叶气管的分类及定义 右肺中叶主要通过右肺中叶支气管走形进行分段，其走形变异相对较少，各段支气管共同汇入中叶支气管并最终汇入右侧主支气管。内外侧段均衡型：单干型右肺中叶支气管发出内外侧段支气管后再发出亚段支气管，两段支气管粗细基本相同。内侧段优势型：中叶支气管发出的多支内侧段支气管较粗，单干的外侧段支气管较纤细。外侧段优势型：中叶支气管发出的多支较粗大的外侧段支气管，内侧段支气管为较纤细的单干。

1.3 统计学方法所有统计分析均采用SPSS 21进行，统计各种类型动脉、静脉及支气管的频数及所占百分比，使用卡方检验对本研究结果与其他学者的研究结果归类合并后进行统计分析。

2 结果

2.1 肺动脉

右肺中叶动脉主要分三种分支类型，单干型有36例(28.6%)，双干型为最常见的分支类型(图1A)，共有81例(64.3%)存在两支中叶动脉，所有患者的内侧段中叶动脉均粗于外侧段中叶动脉(图1B)，三支型中叶动脉较少见，仅在9例(7.1%)患者中可见，一支中叶内侧段动脉主干分支为亚段动脉，中叶外侧段动脉两支，分别由肺动脉主干发出(图1C)。

图1 右肺中叶动脉 A单干型中叶动脉;B双干型中叶动脉;C三干型中叶动脉。注： RMA(右肺中叶动脉),MRMA(内侧段右肺中叶动脉)，LRMA(外侧段右肺中叶动脉),V6(下叶背侧段动脉)。

2.2 肺静脉

右肺中叶静脉变异相对较多，56例(44.4%)为多支中叶静脉共同汇入一支共干最终汇入上肺静脉(图2A)；65例(51.6%)例为双干型，是肺静脉的主要类型，段间静脉多与中叶气管下方汇入上肺静脉根部，内侧段静脉多与中叶支气管上方靠近水平裂处汇入中央静脉，这两种静脉回流类型是中叶静脉的绝大多数(图2B)。比较少见的变异类型为部分中叶静脉或全部中叶静脉汇入下肺静脉最终回流入右心房(图2C/D)，该变异类型共有4例(3.2%)，还观察到1例(0.8%)患者，其部分下叶静脉回流入中叶静脉最终通过上叶静脉汇入右心房(图2E)。

图2 右肺中叶静脉 A单干型中叶静脉；B双干型中叶静脉;C中叶静脉共干汇入下肺静脉；D外侧段中叶静脉汇入下肺静脉；E下叶前段静脉汇入中叶静脉。注：SPV(上肺静脉)，IPV(下肺静脉)，RMV(右肺中叶静脉)，MRMV(内侧段右肺中叶静脉)，LRMV(外侧段右肺中叶静脉)，V6(下叶背段静脉)，V8(下叶前段静脉)。

2.3 支气管

中叶的支气管变异相对较少，本研究观察到的126例中叶支气管均是单干型，自右肺主支气管发出一支右肺中叶支气管主干，之后再分支成段支气管及亚段支气管。中叶支气管分成段支气管依据其两个段支气管的粗细比例，将其主要分支类型划分成三种，均衡型(图3A)为绝大多数共103例(81.7%)，内侧段优势型(图3B)及外侧段优势型(图3C)所占比例较少，二者分别为16例(12.7%)及7例(5.6%)。

图3 右肺中叶支气管 A平衡型中叶支气管;B内侧段优势型中叶支气管;C外侧段优势型中叶支气管。注：RMB(中叶支气管),MRMB(内侧段中叶支气管),LRMB(外侧段中叶支气管),B6(下叶背段支气管)。

3 讨论

肺叶及肺段切除是治疗肺部疾病的标准手术方式，熟练的掌握肺内血管的解剖结构及特殊变异对于提升手术的安全性，提高手术质量至关重要[3-4]。本研究以CT资料为基础，对右肺中叶的血管、支气管进行了重建及分析，系统地研究了右肺中叶血管支气管的解剖。本研究结合了多项研究的分类方法，以最利于外科医生手术操作的方式对右肺中叶解剖结构进行了分型及统计分析。

本研究结果显示，单干型中叶动脉约占28.6%，其中叶动脉相对较粗，均自肺动脉干近段发出，走行于中叶支气管上方，后分支成为肺段动脉，在进行肺叶切除术时，该解剖类型更利于手术操作。两干型的中叶动脉所占比例较高(64.3%)，该结果与以往的研究结果[5-7]相似。三干型在本研究中共有9例，总占比为7.1%，该结果要高于其他学者的研究[1]，但无统计学差异，其解剖特点为：中叶内侧段动脉为较粗的单支动脉,常起源于肺动脉干近端，由中叶支气管上方近水平裂处发出，另外两支动脉均为中叶外侧段动脉，通常较细，一支位于中叶支气管外侧，一支位于中叶支气管下方。游离斜裂时，在离断一支中叶外侧段动脉后，继续向后上方游离斜裂时，需警惕是否仍存在另一支中叶动脉，避免损伤导致出血发生。

根据肺段去划分，右肺中叶静脉通常为两支，分别为内侧段静脉及外侧段静脉，但随着精准肺段切除术的发展，对肺段静脉的认识也更为深刻。目前通常认为，中叶内侧段静脉位于内侧段内，而中叶外侧段静脉通常作为内侧段于外侧段的段间静脉用作段间平面的划分，其在肺段切除术中的作用被越来越多的临床医生所认知。因此，熟练地掌握中叶静脉的解剖特征及特殊变异尤为重要。

本研究结果显示，单干型中叶静脉占44.4%，其特征为中叶内、外侧段静脉通常于支气管前方汇成总干，共同汇入上肺静脉。本研究的分类方式等同于Yazar等学者[8]研究中的类型一以及类型三，与他们的研究结果相比，本研究中的共干型中叶静脉所占比例更低，但样本量更大。在本研究中，双干型的中叶静脉内侧段分支常来源于中央静脉，走行于水平裂中，在水平裂发育不全的样本中，常规解剖研究常会忽略该静脉，因此，本研究的结果更接近真实水平。单干型中叶静脉有利于肺叶切除术的进行，而在肺段切除中，需由主干向远端充分游离，辨识段静脉后再行离断，增加了肺段切除的手术难度。双干型中叶静脉相对比例更高(51.6%)，与Yazar等学者[8]的研究结果相近，在该种解剖类型中，中叶外侧段静脉通常位于中叶支气管的前下方，在术中游离前方肺门及斜裂后，可顺利游离该静脉；中叶内侧段静脉通常位于中叶内侧段动脉上方，若水平裂发育不全，在切除右肺中叶时，通常在离断右肺中叶动脉后，将水平裂与中叶内侧段静脉一并离断，以降低出血概率。本研究发现4例样本存在中叶静脉汇入下肺静脉的情况，其中1例为中叶静脉单干汇入下肺静脉，另外3例为外侧段中叶静脉汇入下肺静脉，该特殊变异类型一般不影响中叶切除术的进行，但在切除右肺下叶时，通常会一并处理下肺静脉，外侧段中叶静脉被一并离断后，中叶会出现淤血，术后可能出现长期咳血；若中叶静脉总干被一并离断，中叶淤血将无法改善，只能术中一并切除右肺中叶进行补救，会为患者带来不必要的创伤。因此在切除右肺下叶时，需游离好所有动脉、静脉及支气管后再行离断对应血管，避免过度损伤。本研究中还发现1例下叶前段静脉汇入中叶静脉的特殊变异，因此，在上肺静脉下缘游离斜裂时要警惕该变异的存在，仍要坚持精细操作，避免该血管的损伤。

本文对于右肺中叶支气管的解剖结构分析发现，所有的126例样本都是单主干自右主支气管发出，未发现其他文献中所描述的多干型右肺中叶支气管，这可能与本研究的样本量仍然不够大有关，但该结果也可以侧面印证，单干型右肺中叶支气管是其主要类型。其他研究根据二级分支的类型将中叶支气管分为两干型及三干型，本研究结果发现，按以往的标准去划分三干型支气管不利于肺段切除手术进行，因此根据支气管的分布及肺段支气管的粗细，将三干型支气管划分为内侧段优势型及外侧段优势型两种，该类型占比分别为12.7%及5.6%，二者可统一划分为传统意义的三干型右肺中叶支气管分型。相比较于李一敏[1]的研究结果中的1%及刘正津等人[6]的研究结果中的4%而言，本研究结果中，该类型所占比例要更高，这意味着，在切除靠近段间平面的肺结节时，需要充分的考虑支气管的优势类型及段间静脉的位置，选择合适的手术方式。

总之，右肺中叶动脉变异相对较少，术中应注意三干型中叶动脉可能，少数患者中叶静脉汇入下肺静脉，在离断下肺静脉前要注意辨别，根据结节位置行肺段切除术时，要根据支气管的特点确定手术方式及切除范围。本研究可以为临床中肺叶及肺段切除术提供解剖学数据支持，进而提供手术的安全性。