田丽伟 江张胜 董 婷

1.安徽中医药大学研究生院,安徽 合肥 230000；2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230000

阿尔茨海默病(alzheimer's disease，AD)主要以逐渐加重的认知障碍为特征，从而降低老年人日常生活质量的一种中枢神经系统退行性疾病。随着世界人口老龄化进程的加剧，AD对人们的生活、家庭、经济和社会的危害越来越严重[1]。国内外流行病学研究发现AD的发病情况并不乐观，其中年龄在50岁及以上的人有2.76%的概率患有AD，且女性的患病率远高于男性[2-3]，其所带来的医疗负担，远远超过医疗系统的负担。由于大部分药物无法渗透血脑屏障直接到达病灶[4]和缺乏针对多种病理部位的特异性治疗，因此该病在生物医学方面面临着严峻挑战。随着中医药的快速发展，中西医结合诊治AD的方法也层出不穷，新技术和手段逐步开始介入AD的诊断和治疗，在临床上也取得了一定疗效，一定程度上延缓了AD病程的进展，从而进一步提高了AD患者的生活和生存质量[5]。随着对《易经》的深入学习，董婷教授发现《易经》的“ 井卦”理论与从肝肾阴亏论治AD的思路有一定的相关性，并且在此理论基础上组方用药治疗AD，通常能获得较为理想的临床疗效。

1 井养而不穷也

“ 井卦”是由巽木和坎水组合而成的异卦，巽木生机蓬勃，得坎水而扶摇直上，干枯的巽木可得盈满坎水灌溉，枯竭的坎水可得茂盛的巽木资养，相互为养，互相为用，共同生长，生而不竭，故曰“ 井养而不穷也”[6]。自古“ 医”与“ 易”相互结合，《易经》是我国古代哲学理论集大成者，中医是该哲学理论系统中一种特殊的哲学形态，即是“ 易”的一部分，分化到“ 五行、藏象学说”，及巽属木，主东方，与肝相应，肝为阴中之阳；坎属水，主北方，与肾相应，肾为阴中之阴。肝主调达，肝气向上，肾主纳气，肾气向下，一上一下，阴阳相对，维持气在机体内的正常运转。肝木得肾水而蓬勃生长，肾水得肝木运化而源源不竭，肾中“ 少火生气”，推动机体生理功能的正常运行，维持机体机能。肝为“ 刚脏”，其特性为体阴而用阳，故曰“ 阳常有余，阴常不足”，肾寒上蓄肝阴，阴阳制约，防止肝阳过亢。肝血过度耗伤促使肾精不足，也可相互耗损，从而导致精血两亏，出现腰膝酸软等一系列的临床表现。“ 肝肾同源”理论起源于《黄帝内经》[7]，是“ 藏象学说”的重要组成部分，经李东垣、李中梓、朱丹溪等各位医家的不断完善，于明朝逐步形成理论体系。就“ 三焦理论”来说，肝肾同属于下焦，其主要表现在精血、藏泄、阴阳等方面，肝血充足能资养肾精，肾藏五脏六腑之精，可化血藏于肝；肾中精气盛则女子天癸至，男子精气溢泻，肝气疏泄则促经、固精；肾阴滋养肝阴，肾阳温煦肝经，防止寒凝肝脉。在《医林改错》《医学心悟》与《医方集解》均着重叙述肾在老年记性中的重要作用，其认为老年肾虚，髓海不得其充，故而成呆病。

2 典型医案

葛某，女，70岁，2021年1月9日就诊，主诉： 记忆力下降2年余。现病史： 患者近2年以来无明显诱因下出现渐进性记忆力下降、反应迟钝、智能减退，就诊于当地某医院，诊断为“ AD”，予以“ 阿司匹林 0.1 g 一天1次、阿托伐他汀 10 mg 一天1次、尼莫酮 1粒 一天2次、艾迪苯醌 30 mg 一天3次”口服药物治疗1年余，症状未见好转，且后病情逐渐加重，现患者记忆力下降严重，表现为经常忘记如何服用药物，吃过的饭会忘记，偶尔会出现忘记路的情况，严重影响日常生活及社交活动。素有腰膝酸软，情绪易激惹，晚夜间盗汗，纳谷不香，入睡困难，睡后易醒，夜梦多，小便短赤，大便尚调，1～2次/天。查体： 神志清楚，言语尚清晰，表情淡漠，反应迟钝，记忆力、计算力减退，双瞳孔等圆，四肢肌力、肌张力正常，腱反射(++)，双手快复轮替动作、指鼻及跟膝胫试验尚稳准，闭目难立征(-)，双侧病理征未引出，MMSE及MoCa评分不能配合，舌淡红，苔薄，脉细数。既往史： 2018年4月于外院行“ 肱骨骨折内定术”，否认高血压病、2型糖尿病、脑出血、脑梗死等相关病史。辅助检查： 颅脑MRI提示： 1、腔隙性脑梗死；2、海马轻度萎缩。西医诊断： 阿尔茨海默病。中医诊断： 痴呆病(肝肾阴虚证)，治法补益肝肾，益精填髓。方药以六味地黄汤加减： 熟地黄20 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，山药15 g，酒萸肉20 g，茯苓15 g，桑寄生15 g，益智仁20 g，炒鸡内金15 g，薏苡仁30 g，炒枳壳10 g，丹参20 g，钩藤15 g，淡豆豉15 g，栀子10 g，木香10 g，香附10 g，炙甘草5 g。水煎服，日1剂，早晚两次分服(14剂)，嘱患者家属，多给与患者陪伴，积极培养或重拾患者的业余兴趣爱好，适当在家人陪护下增加户外活动，适当锻炼计算、记忆等相关认知功能。

2021年1月25日二诊： 患者情绪情况较前稳定，腰膝酸软的情况较前减轻，但仍有盗汗，夜寐情况较前好转，患者家属代诉近期未再出现不认路，走失的情况。考虑原方有效，便不更方，上方去枳壳、炒鸡内金、薏苡仁，加用黄精15 g、酸枣仁15 g以增强益精填髓、助眠的效用。

按： 患者为老年女性，缓慢起病，病程迁延日久，记忆力呈渐进性下降，辨病为“ 痴呆病”，患者素有腰膝酸软，站立行走不能走远的情况，日常情绪不稳定，易激惹，时有盗汗，纳差，入睡困难，易醒，醒后难以立刻入睡，小便短赤，大便尚调，辨证为“ 肝肾阴虚”。患者年老体虚，天癸竭，肝血空，肝阴不能资养肾精，肾精乏源。肾精匮乏，则不能上通心脉，心血不充，不能舍神，神无所属，浮于脉外，症可见迷惑善忘。肝木为肾水之子脏，肾水为肝木之母脏，本例患者应为“ 母病及子”，母虚致子虚，及肾虚先发，病久累及肝虚，病起肝血滋养肾阴。因此患者处于病程早期时往往记忆力减退不明显，临床症状较少，难以引起重视，到病程后期，肝血亏虚不能滋养肾阴致肝肾亏虚时，患者的记忆力减退较早期明显下降，此时我们干预该病时则应采用肝肾共补的原则，从而在一定程度上补益肝肾，填精益髓，延缓AD患者病情的进展。并且患者颅脑MRI提示颅脑退行性改变，海马萎缩，“ 肾主骨，生髓”，髓生于肾而通于脑，“ 脑为髓海”，主灵机记性，肾虚不能生髓，则脑髓难以充养，髓海空虚，遂灵机失用。本次组方用药董婷教授根据“ 井卦”理论，依据“ 井养而不穷也”，结合“ 肝肾同源”学说，以六味地黄丸化裁，以“ 滋阴补肾、填精益髓”之熟地黄为君药，以山萸肉、山药为臣药，共奏补益肝肾之阴，固精、涩精之效，本次组方共补肝脾肾三阴，以补肾阴为主，辅以行气利湿，健脾开胃。

3 小结

AD是以年龄依赖性记忆丧失和多种认知功能障碍为临床表现的中枢神经系统退行性疾病，是一种临床最为常见的痴呆类型。AD的进展可引发其他的病症包括精神病、睡眠障碍、癫痫和抑郁症等，且伴有高胆固醇血症、高血压、动脉粥样硬化和糖尿病的老年人群，患病风险会增加。因此更好地了解这些疾病的共同特征及对AD发病机制的影响，能有助于采用有效药物控制疾病进展。中医将AD归类于“ 善忘、文痴”等病症类，认为该病的病位归属于脑，与心、肝、脾、肾等重要脏器关系密切，认为肾虚贯穿该病的始终[8]。大数据研究显示阴虚是AD患者的一种共性中医体质[9]，根据《黄帝内经》提及 “ 治未病”的理论基础，中医认为该病早期预防的意义远远高于治疗。老年人群应注重业余兴趣的培养，积极参与家庭及社区组织的活动，适当承担力所能及的家务劳动，多与人进行交流，时刻保持心情舒畅，适当的户外锻炼，增强体能。不同中医体质的老年人群还可以在医师的指导下，在日常饮食生活中，根据体质不同而制定饮食食谱，选择不同的食物，调整饮食结构。

AD患者晚期的临床表现以肝肾两虚最为突出，目前临床治疗多从补益肾精为切入点[10-11]，而忽略了肾虚及肝的发生，在一定程度上延误本病的治疗。“ 井泥不食，旧井无禽”，肝肾亏虚，肝气不能调达，失于疏泄，则心血运行不畅，心血不足，心神不明致情志失和，心神不宁，血虚不能藏神，而出现健忘，认知能力下降。肾精不宁生神，精神过用，则年未老而衰。因此在治疗本病时要以补益肝肾为主，肝肾之精难以充养，则会出现“ 井渫不食”，即不注重补益肝肾，只一味根据标实而化痰、消瘀或疏肝理气等难以达到理想的效果。所以在诊治AD的时候应注意补益肝肾为主，肝肾之精血得到滋养，即“ 井甃”，则余脏之精得充，即“ 井冽，寒泉食”，脑髓得养，灵机得用，此乃“ 井养而不穷也”。经过对《易经》的反复研读，在诊断AD时，董婷教授联系“ 井卦”理论，认为老年人群机体的生理功能逐渐减退不仅是单一肾脏的病症，而是以肝肾为主，五脏皆衰。故在临床辨证论治时应将患者的年龄与体质相结合，以及疾病的进展特点综合考虑后再行组方运药，以六味地黄丸为底方化裁。

六味地黄丸首次记载于北宋儿科圣手钱乙的《小儿药证直诀》，由熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮六味药组合而成，主要功效是补益肝肾之阴。另一方面，现代医学[12]表明AD的发病与氧化应激水平的提高存在密切联系，目前针对AD治疗新药物的研究热点之一就是降低机体的氧化应激水平，从而延缓AD临床症状的进展，在一定程度上缓解患者的临床症状。现代临床药理学研究[13]显示，六味地黄丸可以通过调节免疫机制以降低氧化应激水平，从而在一定程度上起到延缓大脑衰老的作用。此外，郭航等[14]采用六味地黄丸与AD的网络药理学分析，结果表明六味地黄丸可以通过多个靶点对AD进行干预。现代医学模式强调药物加非药物的治疗方案结合的新型治疗方式，部分记忆门诊已经逐步开始对AD患者开展单纯的认知刺激疗法，但临床应答率较低[15]，效果不显著。而黄颖等[16]研究表明在适当增加对患者进行智能训练的同时，针对肝肾阴虚的患者加用六味地黄丸，可以提高临床治疗效果。故临床诊疗AD时，董婷教授以“ 井卦”理论为辨证基础，根据不同人群的体质和特点，结合患者自身情况，在六味地黄丸的组方上灵活运用，以达到更好的治疗效果。