罗启明，罗曰栋

（江西省泰和县中医院肾病风湿科1，内分泌科2，江西 吉安 343700）

慢性肾脏病（CKD）可导致一系列的系统性问题，包括尿毒症、贫血、心血管疾病、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）、矿物质和骨异常、凝血障碍、神经病变及精神障碍等[1]。活性维生素D 复合物对于CKD 患者具有重要意义，这类药不仅可抑制甲状旁腺激素（PTH）水平，调节钙等矿物质代谢，而且还具有抗炎、调控脂代谢、改善胰岛素抵抗、调节免疫等作用，对延缓肾脏病进展及改善预后具有潜在的作用[2]。中医认为，“肾藏精而主骨”，肾精是骨骼发育的物质基础，故在肾脏病变过程中服用具有补肾壮骨功效的方药对延缓肾病进展和防治并发症可能具有一定的辅助意义。本研究主要探讨康骨中药方联合骨化三醇治疗CKD 的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年3 月—2021 年5 月我院收治的120 例CKD 患者作为研究对象。纳入标准：①西医符合“改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)”工作组提出的CKD 诊断及分期标准以及CKD 矿物质与骨异常的诊断标准；②CKD 分期为2～4 期，eGFR 在15～60 ml/min，尚未透析替代治疗；③中医辨证分型为肾虚骨痿证；④既往未使用过钙剂、活性维生素D 治疗。排除标准：①急性肾功能衰竭；②合并心、肝、肺、脑、甲状腺等其他脏器组织严重的原发性疾病；③肾移植术后；④年龄＜18岁或＞80 岁。按照随机数字表法分为研究组和对照组，各60 例。研究组男31 例，女29 例；年龄28～74 岁，平均年龄（46.09±8.11）岁；CKD 分期：2 期11 例，3 期21 例，4 期28 例；原发疾病：慢性肾小球肾炎28 例，高血压肾损害14 例，糖尿病肾病18 例。对照组男34 例，女26 例；年龄24～77 岁，平均年龄（45.63±9.53）岁；CKD 分期：2 期14 例，3 期22 例，4 期24 例；基础疾病：慢性肾小球肾炎24 例，高血压肾损害19 例，糖尿病肾病17 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院医学伦理委员会审核批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

两组均积极予以基础治疗，包括降压、调节血脂、遵循低蛋白、低磷饮食等。在此基础上，对照组予以骨化三醇（重庆药友制药有限责任公司，国药准字H10950134）治疗，1～2 μg/次，1次/d。研究组在对照组基础上联合康骨中药方治疗，药物组成：熟地12 g、肉苁蓉10 g、淮山药12 g、牛膝12 g、生龙骨30 g、补骨脂15 g、菟丝子12 g、杜仲10 g、茯苓12 g、白术10 g、熟大黄10 g，1 剂/d，水煎服，2 次/d。两组均观察12 周。

1.3 观察指标

①肾功能：采用西门子ADVIA 2400 全自动生化仪检测血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、胱抑素C（Cys-C）；采用德普发光仪检测尿微量白蛋白排泄率（UAER）；根据EPI 公式计算出肾小球滤过率估算值（eGFR）。②采用偶氮砷Ⅲ法检测血钙（Ca）水平，直接紫外法检测血磷（P）水平，电化学发光法检测全段甲状旁腺激素（iPTH）水平。③采用西门子全自动化学发光免疫分析仪检测血清糖类抗原125（CA125）、糖类抗原19-9（CA19-9）水平，正常参考范围：CA125＜35 U/ml，CA19-9＜37 U/ml。④临床疗效[3]：显效为患者临床症状消失或明显减轻，UAER 降低≥70%，eGFR 有所升高，血Ca、P、iPTH 中至少有2 项恢复到目标范围内；有效为患者临床症状减轻，UAER 降低25%～70%，血Ca、P、iPTH 中至少有1 项恢复到目标范围内；无效为未达到有效标准；总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计软件分析处理数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后肾功能比较

两组治疗后Scr、BUN、Cys-C、UAER 均低于治疗前，且研究组低于对照组（P＜0.05），而两组治疗前后eGFR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组治疗前后肾功能比较（±s）

表1 两组治疗前后肾功能比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

组别 例数 Scr(μmol/L) BUN(mmol/L) Cys-C(mg/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 60 671.53±195.03 332.83±79.11* 21.42±5.30 11.19±2.43* 24.37±4.88 11.70±2.42*对照组 60 688.33±150.63 368.70±94.37* 20.76±7.15 13.95±2.50* 26.07±6.17 13.85±3.51*t 值 0.528 2.252 0.574 6.132 1.673 3.906 P 值 0.589 0.025 0.566 0.000 0.096 0.000组别 例数 UAER(mg/24 h) eGFR[ml/min]治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 60 553.39±70.61 233.27±72.75* 47.08±7.26 48.25±9.11对照组 60 550.87±79.49 357.62±81.05* 46.16±8.24 46.03±8.85 t 值 0.183 8.843 0.648 1.353 P 值 0.854 0.000 0.517 0.178

2.2 两组治疗前后血清Ca、P、iPTH 水平比较

研究组治疗后iPTH 水平低于对照组（P＜0.05），而两组Ca、P 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组治疗前后血清Ca、P、iPTH 水平比较（±s）

表2 两组治疗前后血清Ca、P、iPTH 水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

组别 例数 Ca（mmol/L） P（mmol/L） iPTH（pg/ml）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 60 1.82±0.58 2.17±0.67* 2.14±0.84 1.80±0.80* 395.41±76.19 185.25±57.58*对照组 60 1.84±0.83 2.14±0.66* 2.18±0.87 1.95±0.72* 389.66±60.26 210.02±66.52*t 值 0.152 0.247 0.256 0.863 0.458 2.352 P 值 0.878 0.805 0.789 0.389 0.647 0.020

2.3 两组临床疗效比较

研究组总有效率高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组临床疗效比较[n（%）]

2.4 两组血清CA125 和CA19-9 水平比较

两组治疗后血清CA125 和CA19-9 水平低于治疗前，且研究组CA125 低于对照组（P＜0.05），而CA19-9 与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组血清CA125 和CA19-9 水平比较[（±s），U/ml]

表4 两组血清CA125 和CA19-9 水平比较[（±s），U/ml]

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

组别 例数 CA125 CA19-9治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 60 37.62±6.72 32.88±7.86* 40.21±10.64 30.93±8.52*对照组 60 39.01±9.57 36.21±7.63* 39.72±13.82 33.37±9.14*t 值 0.925 2.354 0.222 1.512 P 值 0.356 0.020 0.824 0.133

3 讨论

3.1 可改善肾功能

本研究结果显示，两组治疗后Scr、BUN、Cys-C、UAER 均低于治疗前，且研究组低于对照组（P＜0.05），而两组治疗前后eGFR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），证明康骨中药方具有肾保护作用，与骨化三醇联合治疗能够更加显著地改善肾功能。分析可知，骨化三醇属于活性维生素D，是目前临床治疗CKD 的重要药物，其改善肾功能的机制可能与降低尿蛋白、降低血压有关[4]；而康骨中药方中熟地、肉苁蓉、杜仲、淮山药、补骨脂、牛膝补益肝肾、益精填髓、强筋壮骨，生龙骨、菟丝子补肾固精、收敛固涩；茯苓、白术、熟大黄燥湿利水、利尿通淋、排毒泄浊，全方以补肾为核心，对CKD 患者的肾功能有保护作用[5]。

3.2 可改善矿物质与骨异常

本研究结果显示，研究组治疗后iPTH 水平低于对照组（P＜0.05），而两组Ca、P 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组比较，研究组在iPTH 改善上有优势，且不会引起高钙血症。由此发现康骨中药方对肾—骨—甲状旁腺内分泌轴具有影响，对于CKD 矿物质与骨异常的改善具有效果。肾脏是活性维生素D 生成的主要场所，而骨骼是调磷激素生成的重要器官。肾功能下降可导致1,25(OH)2D 的循环浓度降低，同时PTH浓度升高[6]。肾脏病变可导致机体钙磷稳态的破坏，从而降低骨骼的强壮性。骨化三醇可提高血钙水平，并且可影响甲状旁腺相关基因的转录，以及减少甲状旁腺激素的分泌与合成。而补肾类方药可有效纠正CKD 患者的钙磷代谢紊乱，增加骨密度，强健骨骼，其中的机制可能与提高肾脏合成的α-klotho 基因与骨骼分泌的成纤维细胞生长因子23 之间的应答有关[7]。现代药理研究表明，康骨中药方中的多种补肾类中药具有骨骼保护等作用，补骨脂素可促进骨髓间充质干细胞分化为成骨细胞，可促进骨细胞增殖、抑制细胞凋亡[8]；杜仲木脂素可调节破骨细胞功能，促进骨形成[9]；肉苁蓉可通过WNT、TNF、VEGF 等信号通路发挥抗骨质疏松的作用[10]。

3.3 可提升临床疗效

本研究结果显示，研究组总有效率高于对照组（P＜0.05），证明与骨化三醇单药相比，联合康骨中药方治疗具有协同增效的作用。按照现代医学治疗CKD 的目标，即延缓肾功能进行性减退，预防终末期肾脏病发生，纠正并发症或合并症，改善生活质量，康骨中药方发挥出了中医药的优势，对CKD 患者具有保护作用，达到临床治疗CKD 的目标。

3.4 可改善血清糖类抗原水平

本研究结果显示，两组患者在治疗前血清CA125 和CA19-9 水平超过了正常范围，并且两组治疗后血清CA125 和CA19-9 均低于治疗前，提示血清糖类抗原参与了CKD 的发生发展，且对临床疗效具有监测意义。而与对照组比较，研究组血清CA125 和CA19-9 降低更显著，说明康骨中药方可降低血清糖类抗原水平，其中的机制尚不清楚，可能与保护肾功能，减少蛋白尿等途径有关。传统意义上，血清糖类抗原被视为肿瘤标志物，但CKD 患者由于蛋白丢失过度，引起浆膜腔积液，而浆膜腔积液可使正常组织分泌更多的糖类抗原；此外，肾小球和基底膜等组织损伤可引起血液循环障碍，导致组织缺血缺氧，加重自由基、炎症、糖基化，从而引起其他组织损伤，因而可出现血清糖类抗原水平升高[11]。

综上所述，康骨中药方联合骨化三醇治疗CKD 的效果良好，可有效改善肾功能，降低iPTH水平，并降低血清糖类抗原的表达水平，具有临床应用价值。