胡伟，于莉

（1.新沂市人民医院临床药学室，江苏 徐州 221400；2.新沂市人民医院检验科微生物室，江苏 徐州 221400）

随着抗菌药物在临床的广泛应用，其不合理使用及滥用情况也日益严峻，细菌耐药不断增加，并出现多重耐药菌株，合理使用抗菌药物、减缓细菌耐药发生迫在眉睫。不同地区间细菌耐药性也存在显著差异［1］，为了规范我院抗菌药物的合理应用，临床药师按要求［2］参与抗菌药物临床应用管理及细菌耐药实时监测工作，现抽取我院2020—2021 年临床科室送检的分离菌株及药敏结果进行回顾性分析，为临床正确选择、合理使用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院微生物室2020—2021 年门诊、急诊及住院患者身上分离到的病原菌（不包括真菌），剔除同一患者相同部位的重复菌株，即当同一患者连续多次从同一部位分离到相同的细菌时，只将其第一次分离到的细菌纳入监测范围。质控菌株由国家卫生健康委临床检验中心提供。

1.2 方法

2020 年采用法国生物梅里埃公司的VITEK-2 Compact 全自动微生物鉴定/药敏分析系统及配套的细菌鉴定卡和药敏卡进行细菌鉴定及药敏试验；临床药师依据《抗菌药物临床应用管理办法》［3］开展细菌耐药监测工作，并建立细菌耐药预警机制。

1.3 统计学方法

药敏结果采用WHONET5.6 软件按照敏感、中介和耐药菌株进行统计，临床药师利用Excel 软件对数据进行整理、分析，并计算耐药率、中介率、敏感率。

2 结果

2.1 标本统计结果

共分离4377 株细菌，检出病原菌最多的前5位标本依次为痰液2099 株(占48.0%)、中段尿653 株（占14.9%）、脓液450 株（占10.3%）、前列腺液408 株（占9.3%）、分泌物310 株（占7.1%）。

2.2 病原菌分布

革兰阴性菌2982 株，占68.1%；革兰阳性菌1395 株，占31.9%。排名前5 的菌株为大肠埃希菌724 株（占16.5%）、肺炎克雷伯菌552 株（占12.6%）、铜绿假单胞菌472 株（占10.8%）、金黄色葡萄球菌439 株（占10.0%）和鲍曼不动杆菌338 株（占7.7%）。

2.3 前5 位病原菌药敏结果

前5 位病原菌耐药性进行归纳：①大肠埃希菌对左氧氟沙星、莫西沙星、头孢噻肟耐药率达50%以上；阿莫西林克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮、阿米卡星耐药率在30%以下，可作为该菌感染的经验性用药；头孢吡肟耐药率达44.6%，应慎重用药，美罗培南、亚胺培南耐药率分别为2.0%、1.5%，出现耐碳青酶烯类肠杆菌（CRE）13 例，未出现替加环素耐药菌株。②肺炎克雷伯菌对临床常用抗菌药物耐药率低于大肠埃希菌，头孢噻肟、左氧氟沙星、莫西沙星耐药率大于20%；头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮、阿米卡星耐药率低于20%，可经验性给药；出现CRE30 例，美罗培南、亚胺培南耐药率分别为5.3%、4.8%，稍高于大肠埃希菌；未发现替加环素耐药菌株。③铜绿假单胞菌对常见敏感药物耐药率大都在30%以下，经验选择的药物有头孢他啶、头孢哌酮、阿米卡星及哌拉西林他唑巴坦等。耐碳青酶烯类铜绿假单胞菌（CRPA）88 例，亚胺培南耐药率达19.2%，美罗培南10.5%。④鲍曼不动杆菌对阿莫西林克拉维酸耐药率接近100%，对其他大部分抗菌药物耐药率达50%以上，未出现替加环素耐药菌株；亚胺培南、美罗培南耐药率分别为51.8%、52.7%，出现较高耐碳青酶烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)179 例，为该菌感染治疗带来很大难度。⑤金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率近100%，红霉素、克林霉素耐药率已超50%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）223 例，对氟喹诺酮类药物耐药率小于20%，对替考拉宁、利奈唑胺、利福平耐药率低，替加环素、万古霉素、呋喃妥因基本无耐药。主要革兰阴性菌药敏结果见表1，金黄色葡萄球菌药敏结果见表2。

表1 主要革兰阴性菌药敏结果

表2 金黄色葡萄球菌药敏结果

3 讨论

3.1 结合前5 位病原菌耐药情况合理选择抗菌药物

本次检出菌株4377 株，革兰阳性菌1395 株，占31.9%；革兰阴性菌2982 株，占68.1%，细菌感染以革兰阴性菌为主，排名前5 的细菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌及鲍曼不动杆菌。

大肠埃希菌对左氧氟沙星、莫西沙星的耐药率高达60%左右，对氟喹诺酮类药物的耐药性日益严重，该药为广谱抗菌药，临床应用广泛，高耐药性可能与使用量大、抗菌药物选择性压力有关，针对大肠埃希菌感染建议尽量避免给予氟喹诺酮类药物经验应用。大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌为肠杆菌科细菌，前者的耐药率明显高于后者，尤其对三代头孢菌素、喹诺酮类药物耐药性差异明显。通过研究可以看出大肠埃希菌产超广谱β 内酰胺酶（ESBLs）检出率高于肺炎克雷伯菌，大肠埃希菌对阿莫西林克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦及碳青酶烯类耐药率低，若患者存在产ESBLs 的危险因素，需要进一步进行评估，轻中度感染可选择阿莫西林克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦，严重感染情况下可给予亚胺培南、美罗培南应用。肺炎克雷伯菌对三代头孢、喹诺酮类、酶抑制剂复合制剂、阿米卡星等耐药率低于30%，临床对于该菌感染的经验性抗菌药物可选择较多。

铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，为条件致病菌，是医院感染的主要病原菌之一，耐药机制包括产β-内酰胺酶、氨基糖苷类钝化膜、靶位改变和膜屏障机制［4］，多发生于重症患者，因免疫力低下者、伴有侵袭性操作和应用广谱抗菌药物也容易导致感染［5］。铜绿假单胞菌主要分布在呼吸科、急诊ICU 及重症监护，鲍曼不动杆菌主要发生在急诊监护、重症监护，可能与患者感染较重、住院时间长、抗菌药物应用疗程长等因素有关。铜绿假单胞菌除了对阿莫西林克拉维酸、替加环素等天然耐药，对我院常用敏感抗菌药耐药率均在30%以下，尤其对阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦耐药率较低，可见该细菌感染可选择的抗菌药物较广。我院未出现多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA），对于没有基础疾病、轻中度感染患者，可以选择抗PA 活性的单药应用，而有基础疾病的重症感染者，可根据具体情况选择联合给药。鲍曼不动杆菌近几年出现较高耐药性，已成为我国最严重的耐药菌种之一，本次监测未发现替加环素耐药菌株，对米诺环素耐药率低，其余耐药率均在30%以上，美罗培南耐药率为52.7%、亚胺培南51.8%，有上升趋势［6］。我院分离出多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB），为临床治疗带来很大难度，首先要区分是感染菌还是定植菌，可以选择耐药率低的米诺环素治疗，严重感染可选择替加环素，此次药敏监测中鲍曼不动杆菌对β 内酰胺类抗生素复合制剂哌拉西林他唑巴坦耐药率高达69.8%，对于专家共识中提到的头孢哌酮舒巴坦缺乏相应的药敏数据。

金黄色葡萄球菌为革兰阳性菌，该菌的耐药机制可能与产生灭活酶或钝化酶、靶位的改变、抗生素渗透屏障等［7］有关。本次监测结果显示MRSA 223 例，耐药率为50.8%，其中对青霉素耐药率达97.5%，应暂停青霉素对该菌种感染的应用；红霉素、克林霉素耐药率均大于60%，应根据药敏结果选择药物应用。金黄色葡萄球菌对大多数抗菌药物呈高敏感性，如喹诺酮类药物、米诺环素、利福平、呋喃妥因对MRSA 耐药率较低，可用于该细菌感染经验性治疗，若为MRSA 严重感染可选择抗MRSA 药物替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素、替加环素、万古霉素应用。万古霉素为目前我院MRSA 感染的主要治疗药物之一，耐药率接近零（0.2%），为该细菌感染的治疗带来很大的优势。

3.2 规范使用碳青霉烯类特殊级抗菌药物

此次研究发现，我院出现多例耐碳青霉烯类革兰阴性菌株,其发展趋势严峻，具体为CRE 43 例、CRPA 88 例、CRAB 179 例,尤其CRAB 检出率已超50%。有研究指出［8］，碳青霉烯类使用强度与CRE 检出率在统计学上存在一定的关联性，应严格控制碳青酶烯类药物的临床应用，鲍曼不动杆菌感染的患者不宜经验性给予碳青酶烯类药物治疗，应参照药敏选药。我院碳青酶烯类药物应用较多的品种为亚胺培南西司他丁，应严格按照适应证给药，该药适用于多重耐药菌感染的重症患者，对于一些轻中度的多重耐药菌感染，宜选用其他抗菌药物。经验性给予广谱抗菌药物是治疗重症感染的初始策略，但过度使用会导致耐药菌的出现［9］，因此有治疗指征的患者要进行病原学监测，及时降阶梯治疗。同时，应严格遵循特殊级抗菌药物的会诊制度，并填写该药物使用登记表，科主任签字，纸质版留存临床药学室。

3.3 遏制细菌耐药动态管理

为减慢细菌耐药的发生，临床药学室联合微生物室、院感科共同参与细菌耐药的监测，临床药师每季度对监测数据进行整理分析，对耐药率超过30%、40%、50%、75%的药物进行分类预警，结果以药讯、医疗学报等形式呈现给临床，同时要提高病原学送检率，重视标本的采集，提高标本合格率。有研究表明［10］，抗菌药物的不合理使用是病原菌耐药率不断上升的主要因素之一，因此合理使用抗菌药物是遏制细菌耐药的主要措施之一，一定要严格按照适应证给药，使用抗菌药物之前留取标本送检，及早根据药敏结果给予目标性治疗。对药敏结果要正确解读，判断是定植菌还是感染菌，然后根据抗菌药物药动学/药效学理论规范使用，同时要严格把握预防用药尤其围术期预防用药指征，只有合理使用抗菌药物，才能有效遏制细菌耐药的发生。

综上所述，我院病原菌分布以革兰阴性菌为主，耐药菌分布与监测网报道基本一致，建议临床药师及时收集细菌耐药监测数据，进行整理分析，并将预警结果反馈给临床，尤其耐药率超75%的抗菌药物应暂停使用，同时加强抗菌药物的合理应用管理，提高病原学送检率，根据药敏结果合理选择药物。