段炼，蓝晓嫦，范妮

（广州医科大学附属脑科医院物质依赖科，广东 广州 510370）

吸食冰毒可引起依赖综合征和精神病性障碍，而甲基苯丙胺依赖可共病精神病行为障碍。冲动控制障碍可视为一种行为成瘾，物质成瘾和行为成瘾两者之间存在共病的情况。目前关于多种物质滥用的报道较多，但少见物质成瘾和行为成瘾共病的报道，尤其是同时存在多种物质成瘾和多种行为成瘾。本文报道一例特殊的病例，该患者存在对甲基苯丙胺和咖啡因两种精神病活性物质成瘾，共病精神分裂症，同时共病病理性赌博和拔毛癖，分析其发生的可能机制，以期为临床治疗提供参考。

1 病例报道

1.1 病情介绍

患者男性，33 岁，未婚，汉族，公司职员。因“吸食冰毒后言行异常12 年”于2022 年2 月17 日入院。患者于2010 年开始吸食冰毒，初始量少，吸食频率和剂量逐渐增加，至2014 年每日均吸食，剂量不详。吸食后表现兴奋，整晚不眠；乱语，多疑，说别人都看不起他，称被人跟踪、监视，身边的人都在盯着他、议论他；暴躁，摔东西。怀疑女友不忠，经常跟踪女友和查看其手机。至2016 年患者在家属的管控下停止吸食，上述症状持续存在。患者2016 年开始出现每日多次用手拔头发，导致头皮出现多处不规则毛发缺失；阻止其拔头发行为则发脾气，有时躲在洗手间拼命拔。偶有将头发吃进嘴里的行为。家属将其头发剃光，则用手指甲抠搓、抓头皮，经常把头皮抠出血。同时患者每日网络赌博，无法自控，将收入全部输掉，透支信用卡，赌输金额3 万余元。患者每日要饮5～6 瓶“雀巢咖啡”（268ml/瓶），饮用后自觉兴奋，停饮则感觉疲倦。患者工作不能坚持，觉得上班压力大，同事看他的眼神不友善；生活懒散，洗澡等日常生活需要家人督促。患者于2021 年3月19 日至当地专科医院住院治疗，诊断“精神分裂症”，予“布南色林、奥氮平”及MECT 治疗，敏感多疑、情绪不稳定减轻未完全消失。喝咖啡和拔头发的情况同前，赌博行为明显减少。患者反复诉头不舒服，心慌、胸闷等躯体不适。为进一步治疗入住我科。既往体健；吸烟2 包/日；家族史无特殊。

1.2 检查结果

1.2.1 体格检查

患者头皮枕部部分毛发缺损，露出头皮（图1），头顶部皮肤散在皮损，已结痂。

图1 患者拔头发致部分头皮露出

1.2.2 辅助检查

血常规和生化检查均未见明显异常。头颅MRI 平扫未见异常。心电图检查示正常。脑电图示界线性脑电图。肝脾胰、甲状腺、心脏彩超均示正常。尿滥用物质筛查示阴性。HAMD 总分20分，HAMA 总分11 分。

1.2.3 精神检查

患者意识清，定向准，注意力集中，被动合作，对答切题。引出关系妄想，疑心重，觉得同事看不起他，议论他，说他坏话；否认幻听。情绪稍显低落，自觉心情差，兴趣减退，动力不足。自述烦躁，容易发脾气。诉自觉躯体不适，头晕，睡眠欠佳，心慌胸闷等。意志活动减退，认知功能未见明显异常。承认既往吸食冰毒后有兴奋感，诉喝咖啡后觉得舒服、提神。承认对赌博上瘾。对拔头发一事，前后回答不一致，有时说是头皮不舒服，头皮发紧，使劲扒开头皮觉得舒服；有时回答说拔头发、搓头皮有一种兴奋的感觉。未曾尝试停止拔头发行为。无自知力，认识不到自己的问题。

1.3 诊断、鉴别诊断和治疗经过

入院诊断：1.精神分裂症；2.咖啡因依赖综合征；3.病理性赌博；4.拔毛癖。

鉴别诊断：与使用甲基苯丙胺所致的精神病性障碍相鉴别：患者已停用吸食冰毒6 年，远超甲基苯丙胺药理作用能够达到的时间，故排除。与心境障碍相鉴别：患者精神检查中有心情差、兴趣减退等抑郁症状，但以精神病性症状为主，抑郁症状并非主要临床相，不考虑抑郁发作的诊断；患者既往未出现持续存在的情绪高涨、兴奋话多等躁狂表现，亦无双相情感障碍证据。

入院后短期给予地西泮缓解焦虑，给予帕利哌酮缓释片、氟伏沙明、丙戊酸镁缓释片等药物治疗，及重复经颅磁刺激，心理治疗等。经治疗患者头部不适及心慌等不适消失，拔头发的情况较前明显减少。情绪较前好转，否认幻觉、妄想等精神病性症状，仍有少许焦虑，部分自知力存在。住院22 天后病情好转出院。

2 讨论

2.1 诊断相关问题

冰毒的主要成分是甲基苯丙胺，目前已有共识甲基苯丙胺会导致各种精神症状，包括精神病性症状、抑郁、焦虑等症状[1]。本病例患者在吸食冰毒过程中，出现被害妄想、关系妄想、嫉妒妄想、情绪不稳定等，符合甲基苯丙胺依赖综合征，以及甲基苯丙胺所致精神病性障碍的诊断。在患者停止吸食冰毒后（至今已停止6 年），仍存在精神病性症状，考虑症状远远超过了吸食冰毒药理作用能够影响的时间，因此修订诊断为“精神分裂症”。经过抗精神病药物治疗，精神病性症状缓解。患者同时合并存在其他精神活性物质成瘾（咖啡因）和非物质成瘾（病理性赌博、拔毛癖）。

诊断上，患者的两种行为成瘾，病理性赌博和拔毛癖都属于ICD-10 中“习惯与冲动障碍”，其特征为无清楚的合理的动机而反复出现的行为，对他人及自己的利益都有损害，患者自称这种行为带有冲动性，无法控制。其编码分别为：F63.0病理性赌博，F63.3 拔发狂（拔毛癖）[2]。病理性赌博的特征是对赌博有一种难以控制的强烈渴望。拔发狂的特征是，有反复的无法克制的拔掉毛发的冲动，拔发前有紧张感，事后会有轻松感或满足感[2]。而在ICD-10 依赖综合征诊断标准中，依赖的核心特征包括以下几点：①失控：控制使用精神活性物质能力受损，明知有害但仍然继续使用；②渴求：强烈的欲望或强迫性觅药与用药行为；③耐受性和戒断状态：耐受性增加，停用或减少剂量时出现戒断反应。因此非物质使用与物质使用障碍在临床表现、病因学、共病、病理生理学和治疗上均有相同或相似之处。DSM-5 将病理性赌博归于物质及相关成瘾障碍中的非物质相关障碍（亦即行为成瘾），但拔毛癖归在强迫及相关障碍[3]。

该领域的一个关键争论点是拔毛癖到底属于冲动控制障碍还是强迫性障碍？支持将其归类为强迫症谱系障碍理由是，强迫症与拔毛癖都存在相似性的情绪反应，两者都对SSRI 有较好疗效，以及拔毛癖患者共病强迫症的比例较一般人高。而另一种观点认为拔毛癖和强迫症是两种不同的诊断，其理由是拔毛癖的核心不是关于拔毛的侵入性想法，这种想法常发生在意识之外，拔毛癖产生冲突的行为通常仅限于拔毛，而强迫症的强迫行为通常还包括其他各种缓解焦虑的行为。强迫症患者也将他们的强迫行为描述为不愉快的，但却是为减少负面感觉不得不这么做（即通过负性强化来维持），而大多数拔毛癖患者将拔毛过程描述为愉快或满意的感觉（即通过正性强化来维持）[4]。实际上，拔毛癖患者中正性负性强化都存在，其一，拔头发导致疼痛感，利用疼痛感降低紧张、无聊、焦虑，减少悲伤和愤怒，从这一点来看拔头发是负性强化的，类似强迫症患者的强迫行为；其二，拔头发也有正性反馈，患者体验到愉悦、兴奋的感觉。本病例中患者报告两种情况都存在，患者存在焦虑情绪，有头部不舒服的躯体不适，拔头发可以缓解焦虑、头部不适，另外也可以通过拔头发获得一种愉悦感、兴奋感，在这个过程中患者无反强迫的表现，自身对此无对抗。因此，拔毛癖似乎与强迫症不同，而适合归于冲动控制障碍中。

2.2 流行病学和共病情况

本病例中引人注意的是患者同时患有精神分裂症及物质使用障碍、冲动控制障碍。从共病的角度来说，物质使用障碍共病其他精神障碍比例较高，Dauber H 等[5]研究表明，物质使用障碍共病率最高的是心境障碍（41.0%）及焦虑障碍（20.3%）；国内有数据提示[6]，苯丙胺依赖共患精神病性障碍/精神分裂症者占14.1%，共患心境障碍者占4.2%。从共病冲动控制障碍方面来看，病理性赌博终生流行率成年人为1.6%[7]。Hollander E 等[8]对120 项已发表的相关研究荟萃分析表明，病理性赌博同时共病的有药物滥用或依赖、情感障碍（即双相谱系障碍）和ADHD。另又有研究表明[9]，病理性赌博患者并存的精神疾病中最常见的诊断是重度抑郁发作（34%）、社交恐惧症（31%）和创伤后应激障碍（31%）。临床上拔毛癖患病率在1%左右[10]，大约82%患有拔毛症的成人样本符合过去或现在的共同病态轴Ⅰ障碍的标准，最常见的是情感、情绪、焦虑和成瘾性障碍。在共病患者中，药物滥用障碍为22%[4]。Christenson GA[11]对成人拔毛癖治疗样本中发现，重度抑郁症、广泛性焦虑症、饮食障碍、酒精滥用和其他药物滥用的共病率分别为57%、27%、20%、19% 和16%。Swedo SE 等[12]研 究 发 现，拔毛癖和药物滥用的共病率为15%。综上可见，病理性赌博和拔毛癖与物质滥用的共病率是较高的。物质成瘾和冲动控制障碍的高共病率，也是提示这两类疾病可能有相同的发病机制，都是包括了冲动性（impulsivity）和强迫性（compulsivity）的因素[13]。

2.3 发病机制

本案例患者同时存在物质成瘾（甲基苯丙胺、咖啡因）和非物质成瘾（病理性赌博、拔毛癖）。研究显示[14]，很多药物奖赏的生物学和行为机制类似于促进非药物先天奖赏的机制。从神经生物学的观点看，化学物质成瘾和行为成瘾有着共同的生物学机制，两者均涉及人类动机中有关中脑边缘多巴胺奖赏系统，中脑边缘通路，起源于腹侧被盖区（VTA），投射到伏隔核（NA）、杏仁核、嗅结节、前额叶皮层等。此通路与奖赏、动机的识别、感受及转化为行为效应有关[15]。神经影像学发现证实了这一观点，即赌博相关的认知和动机事件，或病理性赌博对赌博相关刺激的反应，与物质使用障碍研究中涉及的大脑区域的代谢变化有关[4]。从生物学机制来说，物质成瘾和冲动控制障碍可能有共同神经生物学基础，这可能是本病例患者出现多种物质依赖以及两种冲动控制障碍的生物学机制。

2.4 治疗

咖啡因成瘾的治疗无特殊的替代治疗药物，以对症处理为主。在病理性赌博的治疗上，药物治疗包括SSRI、情感稳定剂、阿片受体拮抗剂、非典型抗精神病药物[16]。病理性赌博的任何其他治疗干预的基本特征包括需要建立治疗联盟（匿名戒赌协会,GA），建立人际网络、认知、行为和认知行为疗法，厌恶疗法等。在拔毛癖的治疗上，药物治疗包括SSRI、三环类抗抑郁药，苯二氮䓬类药物、情绪稳定剂和非典型抗精神病药物。拔毛癖的心理治疗包括行为治疗（包括自我监控，确定高危情况下的应对策略，增强治疗动机，自我交谈，知觉训练，抵抗反应训练和放松训练等）。病理性赌博和拔毛癖的药物治疗方案是有交叉的，治疗最终应针对个体患者中导致冲动控制障碍的所有症状领域，包括常见的共病情况，如药物滥用/依赖性障碍[4]。本病例中综合考虑患者存在精神病性症状、咖啡因依赖、病理性赌博、拔毛癖等多个方面，选择抗精神病药物（帕利哌酮）、SSRI（氟伏沙明）、心境稳定剂（丙戊酸钠）等药物治疗，以及心理治疗、行为监控等，治疗有效，患者病情好转出院。