陈焓，庄静宜，周真宝，胡艳霞，杨玲玲，石亚琳

（厦门大学附属第一医院眼科，福建 厦门 361003）

糖尿病眼病是糖尿病主要并发症之一，其中大部分患者合并糖尿病性黄斑水肿(diabetic macularedema，DME)［1］。DME 是导致患者视力受损的重要原因，甚至出现失明现象，主要特征是血-视网膜屏障损伤引发毛细血管渗漏以及液体聚积［2］。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)对DME 的发生发展具有重要影响，玻璃体内抗VEGF 治疗是治疗DME 的重要手段，但是抗VEGF 治疗需要进行多次重复注射，增加患者感染的风险和经济负担［3］。阿柏西普眼内注射液属于VEGF 重组融合蛋白，是治疗DME 的新型药物，具有较高的亲和力和特异性，可延长注射间隔，同时可有效维持视力，恢复视网膜解剖结构［4］。地塞米松玻璃体内植入剂(dexamethasoneintravitreal implant，DEX)，又称傲迪适(OZURDEX)，是一种可生物降解的缓释植入物，其内装载0.7 mg 地塞米松，通过扁平部将其植入玻璃体腔，并送到眼后段的目标组织，具有抗炎作用强、持续释放的优点，可在眼内发挥阻断炎症介质释放的作用，促使血管通透性降低，稳定血-视网膜屏障，缓解DME，减少全身药物暴露，最大限度地限制不良反应［5］。本研究主要比较傲迪适与阿柏西普注射治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019—2021 年于我院接受治疗的80 例糖尿病性黄斑水肿患者作为研究对象，纳入标准：①经临床诊断，患有糖尿病；②经眼底以及荧光素眼底血管造影等检查患有DME；③年龄25～70岁；④均为单眼患病；⑤光相干断层扫描显示黄斑中心凹厚度≥300 ffm；⑥随访时间超过6 个月。排除标准：①既往接受玻璃体切割、眼底激光治疗等眼部手术者；②合并视神经疾病、葡萄膜炎、青光眼等眼底病变者；③近期接受球后玻璃体注射或激素注射者；④合并肝、肾、心严重器官功能障碍者；⑤患恶性肿瘤者；⑥妊娠期或哺乳期妇女。根据治疗方案不同将患者分为观察组（n=40）和对照组（n=40）。观察组男21 例，女19 例；年龄25～70 岁，平均年龄（51.16±3.87）岁；糖尿病病程3～20 年，平均病程（10.64±3.86）年；患病部位：左眼患病17 例，右眼患病23 例；对照组年龄25～70 岁，平均年龄（51.29±4.76）岁；糖尿病病程3～20 年，平均病程（10.36±3.81）年；患病部位：左眼患病16 例，右眼患病24 例。两组患者年龄、糖尿病病程、患病部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者及家属知情并签署同意书。

1.2 方法

对照组采用阿柏西普注射治疗，具体方法如下：注射药物前3 天，给予左氧氟沙星滴眼液[参天制药(中国)有限公司，国药准字H20205052，规格：0.488%（5 ml ∶24.4 mg）]滴眼，每天4次，治疗前30 min 进行泪道冲洗，并使用复方托吡卡胺滴眼液（沈阳兴齐眼药股份有限公司，国药准字H20055546，规格：5 ml）散瞳，术前共滴注3 次盐酸奥布卡因滴眼液[山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H20056587，规格：0.5 ml ∶2.0 mg（0.4%）]麻醉眼部，之后对结膜囊充分冲洗。手术所使用的铺巾严格按照内眼手术要求进行消毒，在距离颞上方角膜缘后3.5 mm 睫状体平坦处，垂直于眼球进针，将2 mg 阿柏西普（Vetter Pharma-Fertigung GmbH ＆ Co. KG，国药准字S20180010，规格：40 mg/ml）缓慢注入玻璃体内。术后使用无菌棉签轻轻按压针口，并涂抹氧氟沙星眼膏，之后进行覆盖。术后6 d 连续使用左氧氟沙星滴眼液滴眼，每天滴注6 次。

观察组采用傲迪适治疗，具体方法如下：术前3 d，给予患者左氧氟沙星滴眼液滴眼，每天滴注4 次。术前使用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，并通过盐酸丙美卡因滴眼液（湖北远大天天明制药有限公司,国药准字H20143168，规格：0.5%）麻醉，手术所使用的铺巾严格按照内眼手术要求进行消毒，通过聚维酮碘溶液5 g/L 和生理盐水20 ml 对结膜囊冲洗。并在角膜缘后3.5～4.0 mm 处进针，将0.7mgDEX 注入眼部，穿刺口使用无菌棉签按压，涂抹妥布霉素地塞米松眼膏（齐鲁制药有限公司，国药准字H20020496，规格：3 g），之后进行覆盖。

1.3 观察指标

①临床治疗效果：于治疗3 个月后，根据黄斑区荧光渗漏现象进行效果评定，其中显效：未出现明显黄斑区荧光渗漏现象；有效：黄斑区荧光渗漏有所减少，被吸收量超过50%；无效：黄斑区荧光渗漏吸收不足50%；总有效率=(显效+有效)／总例数×100%。②最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）：分别于术前和术后1、3、6 个月采用标准对数视力表检查患者的BCVA，并进行对比分析。③中央黄斑厚度（central foveal thickness,CFT）：分别于术前和术后1、3、6 个月采用OCT 系统检查患者的CFT，并进行对比分析。④眼压情况：分别于术前和术后1、3、6个月采用非接触眼压计测量患者的眼压情况，并进行对比分析。⑤生活质量：于术前及术后6 个月，通过视功能损害眼病患者生活质量量表(Quality of life scale for patients with visual functional lesions，SQOL-DVI)［6］对患者的生活质量进行评估，量表主要包括视功能、临床症状、身体机能、社会活动以及精神心理，总分为200 分，患者的生活质量与分数成正比。⑥不良反应发生情况：包括一过性眼内压升高、结膜下出血以及眼内炎等不良事件。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床治疗效果比较

观察组临床总有效率高于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组临床治疗效果比较[n（%）]

2.2 两组BCVA、CFT 比较

两组术前及术后1 个月、3 个月、6 个月BCVA、CFT 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组BCVA、CFT 比较（±s）

表2 两组BCVA、CFT 比较（±s）

组别 例数 BCVA（LogMRA）术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月观察组 40 0.72±0.14 0.49±0.13 0.41±0.09 0.42±0.08对照组 40 0.73±0.12 0.51±0.12 0.44±0.08 0.45±0.09 t 值 0.343 0.715 1.576 1.576 P 值 0.733 0.477 0.119 0.119组别 例数 CFT（μm）术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月观察组 40 463.24±23.63 356.27±21.43 315.37±18.49 321.45±19.03对照组 40 467.12±24.56 363.44±20.98 321.71±19.03 328.94±18.43 t 值 0.720 1.512 1.511 1.788 P 值 0.474 0.135 0.135 0.078

2.3 两组眼压情况比较

两组术前及术后1 个月、3 个月、6 个月眼压比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组眼压情况比较[（±s），mmHg]

表3 两组眼压情况比较[（±s），mmHg]

组别 例数 术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月观察组 40 15.34±1.03 15.02±0.09 15.31±1.22 15.63±1.35对照组 40 15.41±1.12 15.05±1.10 15.13±1.54 15.54±1.17 t 值 0.291 0.172 0.579 0.322 P 值 0.772 0.864 0.564 0.748

2.4 两组生活质量比较

两组术后6个月生活质量较术前提高（P＜0.05），但组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两组生活质量比较[（±s），分]

表4 两组生活质量比较[（±s），分]

组别 例数 视功能和临床症状 身体机能术前 术后6 个月 t P 术前 术后6 个月 t P观察组 40 44.53±2.67 50.64±3.25 9.187 ＜0.001 21.32±1.46 26.56±4.31 7.283 ＜0.001对照组 40 44.79±3.10 50.93±3.19 8.73 ＜0.001 21.47±1.73 27.82±3.68 9.876 ＜0.001 t 值 0.402 0.444 0.419 1.406 P 值 0.689 0.658 0.676 0.164组别 例数 社会活动 精神心理术前 术后6 个月 t P 术前 术后6 个月 t P观察组 40 17.54±2.35 25.46±2.75 13.847 ＜0.001 16.75±3.22 26.75±3.27 13.781 ＜0.001对照组 40 17.92±1.25 25.74±2.91 15.616 ＜0.001 16.54±3.18 26.85±3.11 14.660 ＜0.001 t 值 0.903 0.442 0.293 0.140 P 值 0.369 0.660 0.770 0.889

2.5 两组不良反应发生情况比较

观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较（n，%）

3 讨论

3.1 疗效分析

本研究结果显示，观察组临床总有效率与对照组比较无差异(P＞0.05)，说明DEX 与阿柏西普注射治疗糖尿病性黄斑水肿疗效相当。分析可知：

阿柏西普是一种新型抗VEGF 药物，可以结合于VEGF-A、VEGF-B、胎盘生长因子，对VEGF 受体下游信号通路产生阻断作用，对新生血管生成产生充分抑制作用，有效降低血管通透性，而且其对VEGF-A 介导的炎症细胞趋化作用也可产生抑制作用，减少VEGF-C 和VEGF-D，发挥全面抗VEGF 作用，促进黄斑水肿消退［7］。DEX 基质通过简单水解反应缓慢降解为乳酸和羟基乙酸，后降解为二氧化碳和水，可通过抑制炎症反应的水肿、纤维蛋白沉积、毛细血管渗漏及炎性细胞迁移抑制炎症；且DEX 结合于细胞质中的类固醇受体，促使细胞核中的DNA 表达发生改变，进而发挥作用。DEX 能够将黄斑水肿快速消退，而且能够将地塞米松在眼部持久缓慢地释放，具有长期控制黄斑水肿的效果[8]。总之，两种治疗方式各有千秋，因此治疗总有效率无差异。

3.2 对视力恢复和CFT 的影响

本研究结果显示，两组术前及术后1 个月、3个月、6 个月BCVA、CFT 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明DEX 与阿柏西普注射治疗对糖尿病性黄斑水肿患者视力恢复和降低CFT 均可产生积极的作用。分析可知：BCVA 以及CFT 均与糖尿病性黄斑水肿息息相关。阿柏西普具有全面抗VEGF 作用，促使血管通透性降低，对血-视网膜屏障产生调控作用，改善炎性反应状态，减少液体渗出，进而降低CFT 与BCVA，促使视力恢复[9]。DEX 由聚乳酸羟基乙酸可生物降解共聚物中的微细地塞米松组成，其中地塞米松含量为0.7 mg，该共聚物可在6 个月内将药物缓慢释放到玻璃体中，可抑制炎症反应引起的纤维蛋白沉积、水肿、炎性细胞迁移以及毛细血管渗漏，进而减轻炎症，恢复视力，进而降低CFT 与BCVA［10］。

3.3 对眼压的影响

本研究结果显示，两组术前及术后1 个月、3 个月、6 个月眼压比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，说明DEX 与阿柏西普注射治疗均不会影响糖尿病性黄斑水肿患者眼压情况。分析可知：阿柏西普可结合VEGFA 的所有亚型，对VEGFA的亲和力更强，其与VEGFA 和VEGF-B 结合，抑制VEGFR1 和VEGFR2 的激活，阻断VEGF 受体下游信号通路，其与PIGF 结合，增加血管通透性，还能抑制炎症细胞趋化，减少VEGF-C 和VEGFD 的产生，最终起到抑制新生血管生成、降低血管通透性的作用[11]。DEX 除有强大的抗炎作用外，还能促进视网膜内皮细胞中的紧密连接蛋白5 和Z0-1 蛋白的表达和下调VEGF，进而阻断血—视网膜屏障的破坏和黄斑水肿的发生[12]。

3.4 对生活质量的影响

本研究结果显示，两组术后6 个月生活质量较术前提高（P＜0.05），但组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，说明DEX 与阿柏西普注射治疗可提高糖尿病性黄斑水肿患者生活质量，考虑原因为两种治疗方法均可促进患者水肿消退，提高患者视力水平，促使视觉功能改善，帮助患者恢复日常生活状态，进而促使生活质量提高。

3.5 不良反应分析

本研究结果显示，观察组不良反应发生率为2.50%，低于对照组的15.00%（P＜0.05），说明DEX 治疗糖尿病性黄斑水肿的安全性更高。因阿柏西普玻璃体腔注射治疗是将药物通过直接注射法送至玻璃体腔内，注射次数增加会增加感染风险，导致不良反应发生情况增多。但DEX 可将地塞米松混合在缓释基质中，且在药物被注射后，将维持长期低浓度。同时，其具有生物可降解性，随着药物的逐渐释放聚合物基质可完全降解成二氧化碳和水，不留任何痕迹。因此，DEX 治疗具有更高的安全性。

综上所述，DEX 与阿柏西普注射均可提高糖尿病性黄斑水肿的临床疗效，改善视力水平、黄斑部中心凹视网膜厚度、眼压情况及患者生活质量，但DEX 治疗安全性更高。