唐 枭，吴宇琪，何涛宏，刘 桠，武 磊，杜勇军，侯艳梅，康 健

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075)

难愈创面是指伤口恢复时间大于4周的病理性创面，为严重手术并发症之一[1]。本病多由持续炎症、异物残留、营养不足、动静脉功能不良、创面微环境失调、免疫性疾病导致，其中，合并糖尿病占比最高[2]。肛门难愈性创面并无对应的中医病名，现代医家根据其症状、体征多将其归属为“肛痈、肛漏、失禁”等范畴。因其愈合时间长，可继发感染、失禁、疼痛，甚至脓毒血症、休克等，临床治疗颇为棘手。目前，西医治疗以清创、抗炎、降糖为主，近年来负压吸引、外用生长因子、干细胞修复、高压氧、红外射线照射、血小板血浆修复等治疗手段也受到广泛研究[3-4]。但由于治疗时间长，治疗费用高昂，临床使用受到极大限制。

曹吉勋从医60余载，为国家级名中医，享受国务院特殊津贴，对肛肠疑难杂症有着独到见解。曹吉勋对于术后创面管理的诊疗经验丰富，采用辨证思维“三因制宜”，治疗手段多样，疗效显著。现总结名中医曹吉勋治疗肛门术后难愈性创面经验，分析其辨治特色及用药经验，以飨同道。

1 肛门术后难愈性创面成因及特点

肛门腺源性感染疾病病变范围广、创口面积大、感染持续时间长，目前已成为肛门创面愈合困难主要病因[5]。魄门隶属于肠道，为大便排出的必由关卡，易受肠风脏毒、湿热风邪侵袭。以外感邪气为初导，侵袭机体，导致荣卫不调，气血凝滞，内外合邪，积聚魄门，渐成肛痈。若正气旺盛，则抵御邪气外出，脓肿破溃形成肛漏。无论是肛痈还是肛漏，邪气始终胶结于病灶。为防止邪毒内陷走黄，手术治疗是根治肛门腺源性感染疾病唯一途径。术后邪气虽散，由于机体功能的失调，伏邪犹存，创面持续难愈困扰医患。治病首当辨因，治疗中应抓住其主要致病因素，才能辨证运用多种方式综合治疗。

曹吉勋将其发病原因总结为以下几点。其一，术前邪气旺盛或术中邪气未清，加之金创消耗大量气血，邪留正虚，创面愈合缓慢。其二，“脾在体合肉”，肌肤筋肉的生长依靠精微物质的滋养。由于素体脾气虚弱，运化功能低下，脾胃难以将水谷转化为精微。或脾气运化能力低下，水精不能布散，创面失荣；此外，脾主统血，血气旁溢他脏，或溢于脉外成瘀；脾阳衰弱，难化创面残余湿邪，难御肠液湿气，导致阴邪聚集，水湿壅盛。其三，肝气疏泄失宜，气血不通，脉道壅塞，精微难以布散；肛周神经敏感，换药时疼痛剧烈，长期换药使患者处于焦虑、恐惧的状态，导致气机阻滞；肛门术后引流物安置时间长，血液运行受阻，导致血液凝滞。其四，元阳不足，大便不能固涩，泄泻无度，邪气残留创面。下焦积聚湿邪难得肾气温化，阻碍创面恢复；阴精不足，难得滋养，有形筋肉难以生成。

创面愈合不良虽临床表现大致相同，但病机核心却大有不同。名中医曹吉勋认为久病累积多脏，邪气残留，正气难复，邪正胶结缠绵。本病为本虚标实之证，病位在脾、肝、肾三脏，以脾为核心，受饮食、情志、劳逸、六淫等因素影响，发为湿凝、血瘀、痰阻、气滞。创面愈合是一个动态变化的过程，治疗过程中应整体与局部相结合，辨其邪盛正虚，标本虚实，内治、外治相互为用，综合论治。

2 从脾、肝、肾三脏辨证论治

2.1 首辨手术效果，判邪盛正虚 名中医曹吉勋认为“脓成决以刀针”，急当除之。手术治疗是根治肛门感染性疾病最彻底的方法，手术质量直接影响创面的预后。挂线疗法首载于明代《古今医统大全》，曹吉勋首创“低位切开高位挂线、低位切开缝合高位挂线”治疗复杂性肛瘘，根治感染灶同时保持脓液引流通畅，保护肛门功能[6]。若术中失宜，瘘管及脓腔未完全祛除，腐不去则新肉不生。此时需运用渴龙奔江丹药捻腐脱坏死组织，祛除感染，促进新生组织修复[7]。正气奋起抗邪腐脱瘘管后，邪去正虚，当用解毒生肌汤扶正气，祛余邪，活气血，平衡祛邪与扶正间的微妙临界。针对克罗恩病产生的瘘管，曹吉勋认为术前应先培养正气，选取合理时间手术，不宜鲁莽伤正；术中对手术方式的选择也应尤其谨慎，避免过度耗伤气血，损耗肌肉；术后长期调护，避免余邪旋起。

部分患者手术效果优良，但首发病时邪毒旺盛，术后即使少量感染物的残留也会影响创面愈合。表现为创面分泌物多，质地黏稠，创面红肿，按之疼痛，宜清热解毒。方选苦参汤坐浴，组方：苦参、黄柏、五倍子、酒大黄、黄芪、白芷、金银花等。其中苦参、黄柏、金银花清热解毒，酒大黄、当归活血行气，涤荡瘀血，同时黄芪、白芷扶正生肌促进创面愈合，五倍子收敛分泌物，同时防止诸药发散太过耗伤正气。外用中药避免寒凉伤及脾胃，且直接接触创面，使得药物功效发挥到最大。吴成成等[8]发现外用中药洗剂能增加创面组织血管生长因子含量，激活蛋白通路从而达到促进创面愈合的作用。研究表明，清热解毒类药物通过抑制细菌生长，改变创面环境，从而起到抗感染、抑制炎症反应的作用[9]。

2.2 次辨脏腑部位，补益脾胃是恢复核心

2.2.1 补脾生血，条畅气机：脾气为肌肉生长最主要的动力来源，后天气血化生乏源，则营血精微内亏，难以滋养创面。《外科理例》曰：“肌肉，脾所主也。溃后收敛迟速者，乃气血盛衰使然。生肌之法，当先理脾胃，助气血为主，则肌肉生”。当脾气旺盛则精微随血布散，创面得五谷精气所养，有形肌肉则快速填塞。外科尤以调理脾胃为要，激发脾气，御邪扶正，多选用参苓白术散加减。若兼夹面色无华，疲倦无力，创面苍白，血色不佳可加圣愈汤。徐贵安等[10]发现口服中药不仅能加速泛发性肛周脓肿愈合，同时能减少再次瘘管形成率。《素问·太阴阳明论》记载：“脾病……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”[11]。曹吉勋认为气血生化后，还需配伍活血理气药达到“以通养荣”，从而恢复肛门功能。临床中多运用当归-牛膝药对。当归为血中气药，理气活血；牛膝引血下行，引药入下焦，两者合用使气血循行生生不息，加速补益药物吸收[12]。当气血阻滞较为严重时，可加入枳壳、青皮、木香等芳香行气之物。肌肉功能的恢复虽能依靠药物激活，但更需依靠运动来布散气血，升发脾阳。当术后创面异物祛除后，应尽早指导患者行提肛运动，加速肛门气血的运行，同时来自肌肉的负反馈激发脾气循环，化气为用，保障肛门功能，杜绝失禁。外治之法，即为内治之理，使用紫草油纱(当归、地榆、紫草、生黄柏、生甘草)不仅起到引流作用，同时加速创面愈合。本方取其活血生肌、解毒清热的功效，麻油调和在创面成膜，保护创面的同时避免污物与创面直接接触，可抵御细菌的感染。

研究发现，克罗恩病引起的肛瘘由于自身免疫、肠道炎症等综合因素，导致创面愈合困难且复发率高[13-14]。中医认为克罗恩病核心病机在于脾胃虚弱，术后气血虚弱，湿热流肠，胶结创面；术后创口即使愈合也需巩固手术效果，扶助正气肃清肠道伏邪，可长期服用补中益气汤合痛泻要方运化脾胃，补气生血。

2.2.2 健脾祛湿，疏风理气：脾为燥土，现代医学认为创面应保持在合理湿润环境才能加速愈合，若创面分泌物过多，湿浊凝滞时间过长，则会影响创面恢复进程[15]。《外科正宗》云：“诸疮全赖脾土”，肠道本属湿，创面易受其胶结困扰。曹吉勋认为，湿邪困阻导致大便性状、频次的改变，会增加感染、水肿、疼痛等并发症的风险。湿浊凝滞，或兼夹寒、热合而为病。针对湿热壅盛，宜清热祛湿、健脾理气，方选三仁汤和四妙散加减。针对寒湿凝滞，应温脾化气，驱寒除湿，方选藿香正气散和温脾汤化裁。湿邪较甚、瘙痒明显者可加入荆芥、防己、藿香疏风止痒胜湿；脾胃虚弱，食欲不振者可加苍术、茯苓、干姜温阳化湿。所有湿邪残留均可用硝矾洗剂熏洗肛门以敛湿止痒、消肿止痛，速祛湿邪。

2.2.3 脾气散精，滋养创面：消渴与脾密切相关，胰脾散精功能失常，糖脂积聚，滋养邪气，同时阻塞血管，阻滞精微布散，导致创面久而不愈。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”[11]。研究表明，糖尿病特殊的代谢环境能通过影响炎症小体减缓新生血管生成速度[16]。消渴患者创面新生血管密度降低，生成的毛细血管也功能低下，难以维系创面营养需求。中医药在控制血糖方面有独特优势，张翕宇等[17]发现运用参芪复方能减轻血糖波动，有良好的降糖效果。名中医曹吉勋认为，由于体内精微代谢的紊乱会极大地影响创面愈合，应注重精微物质的疏导而不是单纯补益，在临床中宜多运用当归-黄芪补气活血、玄参-天花粉养阴生肌，将精微重新布散于脉内，疏通阻滞气机从而加快创面恢复速度。

2.3 体阴用阳，肝气条畅则化气成形 “肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……循股阴，入毛中，过阴器”[11]。肝经为多气多血之经，蕴含着循行全身的气血，术中金创难免耗伤肝经气血，手术后更应注意肝经气血的调理，此时应疏泄肝气、滋养肝血，选用一贯煎加减。久病多瘀，疏泄肝气能有效推动阻滞瘀血。在组方用药中，针对肝气瘀滞，创面青紫，清稀淋漓，肉芽苍白可运用红花、青皮、香附等药活血行气，还可利用柴胡、连翘、薄荷轻清走窜的特点以开血窍，疏血脉，布精微。曹吉勋尤其注意白芍的运用，白芍入肝经，味酸，有柔肝养血、滋阴化郁、敛阴止痛的功效。现代研究也发现白芍具有良好的抗炎作用[18]。

肛门腺源性感染疾病术后创面较大，创面愈合必先破陈浊才能生新肌。运用换药、清创等方法祛除功能低下的血管，重建新生组织，使血管重新攀爬创面，形成新的活性组织，重新达到滋养创面的目的[19]。肝气虚则恐，实则怒，由于肛门部位神经敏感，每次换药给患者带来极大的心理压力，可出现焦虑、恐惧、抑郁等情绪。情志突变导致气机紊乱，肝气疏泄无度，长此以往，肝藏血功能低下，创面不得阴液滋养，难以愈合。此时可采用柴胡疏肝散合四磨汤加减，以求行气疏肝，调畅情志。曹吉勋认为除药物干预，自我心情调节亦十分重要，可采用想象、转移注意力、引导方法进行疏导，治疗过程不断鼓励患者，增强治疗信心，让患者科学客观地认识、了解疾病。

2.4 在肾须辨阴阳，培补元气，藏精泻浊

2.4.1 温肾助阳，化气行水：命门火衰，火不温土，脾脏温煦失司，湿浊内生，遂成久泄，糟粕留滞病灶，病灶难愈。《景岳全书·泄泻》曰：“肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛……即令人洞泄不止也。”元阳为脏腑阳气之本，生理功能依靠肾气的激发和推动，所谓“五脏之阳气，非此不能发”。现代医学研究表明，肾阳虚与内分泌、免疫系统密切相关[20]。实验证实，使用温阳补肾的中药制剂可以使下丘脑-垂体-靶腺轴的紊乱得到调节，增加脾等免疫器官重量，增强免疫细胞的活性，提高免疫机能[21]。针对脾肾阳虚患者，曹吉勋常用附子理中丸温肾健脾，固涩止泻，若久泄不止，急当用石榴皮、山茱萸涩之，中气下陷者加炙黄芪、升麻、柴胡之流。

“肾者，水脏，主津液”[11]。津液代谢依赖肾的气化蒸腾作用。肾居下焦，为水脏，主司水液气化，全赖肾气蒸腾。肾气不足，气化功能失常，三焦布散水液功能失司，停滞下焦，聚生湿邪，郁久伤阳。创面色紫黯淡，水湿淋漓，伴有腥臭，应温肾化浊、祛瘀行水，选金匮肾气丸合通窍活血汤，牡丹皮、茯苓、泽泻三泻肾浊，温阳化气活血之品使肾阳得复，气血得运，浊祛新生。

2.4.2 填补阴精，化气生血：当手术失宜，气血损伤或成定局，需填补肾阴，滋养肾精才能生成筋肉。阴精亏损多发生在创面愈合晚期，此时邪气残余少，正气虚弱为主要矛盾，只有大补阴精，成形化肉，才可弥补损伤肌肉。此时应选用左归丸加减，虚损极甚可加龟甲、冬虫夏草、鹿角胶等血肉有情之品促进愈合；病久伤阴，可加入麦冬、玄参、知母之流滋阴清热；郁久化热，湿热互结则按三仁汤证诊治，待湿祛热孤后再滋阴清热；阴损及阳，阴阳两虚者则选用补天大造丸。

3 典型病例

李某，男，54岁，2022年2月10日初诊。主诉：肛瘘术后伴切口流脓2个月。2个月前于外院行肛瘘切除配合挂线引流术，现切口难愈，分泌物多，伴肛门疼痛(VAS评分6～7分)，无恶寒、发热，口干，无口苦，便溏，2～3次/d。舌质红，苔薄黄，脉弦数。专科检查：10点位可见一5 cm放射状手术切口，创面红肿，创缘紫黯，有较多黄色清稀分泌物，消毒棉签探及残余瘘管走向9点位。2型糖尿病病史10余年。西医诊断：难愈性创面；中医诊断：肛瘘。综观病史，患者手术效果差，未完全清除肛瘘支管，邪气旺盛，日久瘀虚内生，首当腐脱瘘管，解毒生肌。钝性分离创口后，外用渴龙奔江丹药捻，填塞残余瘘管，共3捻。口服三仁汤合失笑散加减：薏苡仁、金银花各30 g，当归20 g，炒苦杏仁、肉豆蔻、法半夏、滑石、厚朴、藿香、连翘、草红藤、陈皮、蒲黄各15 g，黄连、蒲公英、五灵脂各10 g。12剂，每日1剂，3次/d，每次150 ml。解毒生肌汤坐浴：儿茶、当归、白芷各20 g，紫草、乳香、没药、血竭各15 g，冰片5 g共12剂，水煎，每次200 ml，3次/d。并嘱患者调节情志，缓解焦虑，坚持换药。

2022年2月22日二诊：切口分泌物大量减少，伴肛门疼痛(VAS评分3～4分)，无恶寒、发热，口干，无口苦，大便较前无明显变化。舌质淡红，苔薄黄，脉虚弦。专科检查：10点位手术切口红肿减轻，创缘有新生肉芽，色苍白，可见少许分泌物，9点位残余瘘管脱落。处方：上方减金银花、黄连、蒲公英、滑石、五灵脂，加生黄芪30 g，麸炒白术、山药各20 g，人参、木香、牛膝各15 g。共15剂，水煎服，每次200 ml，3次/d。继续换药，清创消毒后外用紫草油纱填塞创口，并嘱患者行提肛运动。

2022年3月8日三诊：切口未见明显分泌物，伴轻微肛门疼痛(VAS评分2分)。患者诉肛门稍感麻木，无恶寒、发热，无口干口苦，矢气多，大便1次/d，大便不成形。舌质淡，苔白，脉虚弦。专科检查：10点位可见2 cm×2 cm创面，无红肿，创面苍白。处方：上方去法半夏、厚朴、连翘、草红藤，加熟地黄、龟板、麦冬、白芍各20 g，柴胡15 g。15剂，每日1剂，3次/d，每次150 ml。继续外用紫草油纱直至创面愈合。后续调理2个月创面恢复良好。

按：治病首辨虚实，在治疗外科创伤时，评估患者局部病情必不可少。患者初次就诊，病灶未去，邪毒旺盛，首先应祛除原发灶，选用渴龙奔江丹药捻腐脱残余瘘管，使大部邪气消散。三仁汤清热利湿，消肿止痛，同时佐以黄连、蒲公英、红藤清热解毒，清创面湿热毒邪。患病日久，创面紫黯，加入失笑散活血祛瘀，散结止痛，促进气血运行，激活正气抗邪，以增强腐脱药物力量。外用解毒生肌汤坐浴，其中紫草凉血活血，清热解毒；当归养血活血，止痛消痈，二药合而为君。《宣明论》记载：“乳香没药散治五种肠风痔瘘”，乳香、没药合用活血止痛、消肿生肌；儿茶活血定痛生肌；冰片清热消肿；血竭化瘀消癥；白芷排脓消肿取其风药之性联合紫草透发之势，祛散湿热表邪。二诊瘘管已脱，阳症消退，减轻清热祛湿之力，加强益气健脾、活血化瘀，加速脉管生成，补益耗伤正气，扶正祛邪。曹吉勋在三仁汤基础上，增加白术、人参、黄芪、山药健脾益气，培补中焦，恢复脾胃气机，使精微行于脉内。牛膝、木香、厚朴、蒲黄等行气活血。三诊中减少行气之品，避免耗伤阴液，同时加入熟地黄、麦冬、龟甲滋阴填精，白芍、柴胡疏理肝气、酸甘化阴、缓急止痛。大补精血，力求弥补损伤根本。在疾病发展的不同阶段，局部整体结合，抓住病机变化的根本，运用多种治疗方法展现中医药广泛的用途，证实了中医药治疗的良好疗效。

4 小 结

治疗肛门术后难愈性创面时，当首辨手术效果，仔细探查局部体征，定邪盛正虚。若感染灶残留，重新手术才能保障后期治疗效果。其次，辨别脏腑虚衰病位，认识到恢复脾脏功能在创面愈合过程中的重要作用，使健脾肉长，理脾血生，温脾邪化，刺激创面脉管攀爬，肉芽填塞，全方位激活肌肉生成。对于胰脾散精失常的消渴患者，更应注重散精功能恢复，防止糖脂稽留脉内，宜使精微布散得宜，养护创面正气。同时调达肝气思维贯穿治疗全程，当燮理气血、疏肝健脾。创面愈合本为组织新生的过程，当残留邪气已祛、正气仍然难复时，需补益肾气，注重补先天以养后天，使阴滋阳复，筋肉充实。外治运用坐浴、外敷、腐脱等手段时需辨证用药，不可忽略整体病机对局部的影响。内治需注重培土生肌，多脏同调，充盈阴阳气血，配合肛门运动激活气血流动，加速创面愈合。综上所述，治疗全程均需根据机体局部、整体状态方从法出，法随证立，辨别标本虚实，平衡阴阳，以求达到快速愈合创面的目的。