施建新，李红敏，吴 淞，陈 芳

(南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

特应性皮炎是一种常见慢性、复发性、炎症性皮肤病。现代医学研究认为该病与机体免疫功能、遗传基因、皮肤屏障、维生素D水平等因素相关，但具体发病机制仍不明确。该病病程长、易反复，严重影响患者生活[1-3]。特应性皮炎可依据患者年龄分为婴儿期、儿童期、青少年与成年期、老年期[4]。其主要症状为四肢屈侧多形性皮损，可呈现为湿疹样或者苔藓化改变，因剧烈瘙痒及病程反复常常困扰着患者及其家属。目前西医治疗特应性皮炎多采用外用抗炎药物，主要以糖皮质激素类乳膏和钙调磷酸酶抑制剂为主，并辅以润肤剂。近年来新的药物层出不穷，包括外用的PDE-4抑制剂、外用JAK抑制剂，甚至是系统用药的JAK抑制剂及生物制剂，均难以被患者及家属接受[5-6]。中医药治疗可明显缓解患儿皮肤的瘙痒和皮损程度，同时还可以减少复发频次，延长迁延期的时间，提高患儿及家庭的生活质量[7-10]。

吴淞是江苏省名中医、江苏省中西医综合专家、南京中医药附属医院皮肤科主任中医师，从事临床、教学、科研工作50余载，在皮肤病研究方面有较深的造诣，对于特应性皮炎的辨证论治及疾病预防有其独特见解。笔者有幸跟师学习，现将其治疗儿童特应性皮炎的临床经验介绍如下。

1 审证求因，核心病机

中医古籍中并没有特应性皮炎病名，但对类似本病的临床表现却有比较详实的描述[11-12]，如汉代张仲景《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》命名的“浸淫疮”，明代陈实功《外科正宗·卷四》所称“奶癣”，清代吴谦《医宗金鉴》卷七十一、卷七十六所称的“四弯风”等，这些病名可能都是依据特应性皮炎不同时期的临床特点做出的归纳总结。

吴老师基于大量的观察和特应性皮炎的诊疗进展认为其核心病因病机需根据患者所处的年龄段及疾病阶段进行区分[13]。小儿稚阴稚阳，钱乙认为“肝常有余、脾常不足，心常有余、肺常不足，肾常虚”，患儿易出现心火、脾虚、肺虚等。肺主宣发，使气血津液得以布散全身，内而脏腑经络，外而肌肉皮毛，无处不到。肺脾常不足，土不生金，且肺脏在五体中与皮相合，肺主皮毛，司腠理开合，可健运脾气又有培土生金之意，儿童“肺常不足”，固表御邪能力较弱，外加儿童易出现喂养不当，常饮食不节，出现超重、积食等，所以多以肺脾虚为主。

吴老师认为特应性皮炎发作期的儿童，因其纯阳之体，“土赖火生，火多土焦”，心火炽盛，肺脾虚弱，易失健运之功。《素问·经脉别论》载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。一方面肺居上焦，主通调水道，脾居中焦，主津液转输，肺脾虚弱易致水湿不运，湿从内生，酿湿生热，浸淫肌肤而发病；另一方面脾位中焦，脾胃虚弱，运化水谷精微无力，则肺气乏源，不能固护，风邪外袭，风为百病之长，六淫之首，常裹挟湿、热等外邪为患，乘虚侵袭，肌肤郁邪而致病。故常见发作期患儿皮肤出现红斑、丘疹、丘疱疹、糜烂、渗液等[14]。

肺为气主，脾为气枢，脾升胃降。特应性皮炎迁延期则多因病情反复发作，脾胃虚弱，水谷精微气血化源不足，肌肤易于失养，脾虚升清无力，精微无力上输于肺，使肺之宣发与布散功能孱弱，从而令水谷精津不能正常布达体表、濡养肌肤，久致精津布散不足，营血不盈，脾虚血燥，玄府疏松，精微泄漏肌肤失于濡养；又可因水湿久聚经脉、肌肤，局部卫表不固，气血津液周流濡养不利，正如王冰所言：“干于外则皮肤皴拆，干于内则精血枯涸”。临床常见皮损为干燥肥厚、皲裂、脱屑，甚则见抓痕、血痂。同时，患者可因脾胃运化乏力易发积食，可有阴虚、血虚之证，虚实相伴而病发，所以需防止阴虚、血虚之象。由此可见，无论疾病处于何种阶段，治疗时均应注意固护肺脾。

2 追本溯源，分期论治

2.1 追本溯源 吴老师认为虽然特应性皮炎发作期与迁延期的临床表现不尽相同，但肺脾虚弱、脾虚生湿是儿童特应性皮炎的基本病机，治疗时应重视肺脾两虚、湿、热，并兼顾整体，三因制宜[15]。另外瘙痒是本病的重要临床特征，贯穿始终。《医宗金鉴·外科心法要诀》中指出“四弯风”的病因为“风邪袭入腠理而成”，所以治疗时常常配合祛风之品。儿童脏腑娇嫩，形气未充，用药宜平补平泻平淡，渐次巩固，不可操之过急，防止用药竣猛而伤正。《外科正宗》指出：“外科尤以调理脾胃为要”。吴老师根据儿童生理特点自拟健脾疏风汤(白术、茯苓、防风、当归、熟地黄、白鲜皮、徐长卿、炒蒺藜、甘草)治疗特应性皮炎。方中白术、茯苓健脾益气，白术可祛诸经之湿而理脾胃，茯苓为除湿之圣药，二者合用亦可沥水祛湿；防风气味辛香，作用升散，能祛风解表，为风药中之润剂，通治一切风邪，与徐长卿、白鲜皮、炒蒺藜同用，共奏解表止痒之功；当归、熟地黄性味甘、微温，补血活血滋阴，两者增强补血之效；白鲜皮苦寒、白术甘温，苦能燥湿，寒能清热，苦寒之品虽可败胃，恰当配伍甘温补气之白术亦有益无损；甘草调和诸药，兼以缓急止痒。全方药味辛、甘、苦为主，辛能散、能行，甘能补、能缓、能和，苦能泄、能燥。吴老师亦考虑药物作用部位，作用于表，辛味多发散，有利于药物吸收，作用于内，以缓、补、和为主，顾护脾胃。

2.2 分期论治 特应性皮炎发作期患者病因病机主要为肺脾虚弱、心火亢盛、外邪侵袭。治宜健脾除湿，清热疏风。本时期的皮损主要以红斑、水疱、糜烂、渗液等为症候特点，辅以白茅根凉血退斑，大青叶、金银花清热解毒，黄柏、六一散清利湿热，加茯苓皮、冬瓜皮利湿清心火以皮达皮，荆芥、白鲜皮疏风胜湿止痒。

迁延期病因病机主要是脾胃虚弱、血虚风燥。《景岳全书》又云：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。治宜肺脾双补，健脾除湿，滋阴养血，祛风止痒。本时期的皮损主要以干燥、苔藓样变等为症候特点，一方面是因脾失健运、肺失宣发而致精津不足；另一方面，水湿久聚，瘀久化热，损耗阴液。近肉为湿，近肤为燥，易成内湿外燥之证，所以治疗时需辅以滋阴润燥之品。因人因时因地辅以白芍、玄参、麦冬养阴润燥，紫草、白茅根凉血化斑，珍珠母、酸枣仁安神定悸，浮小麦清心除烦，乌梢蛇、蝉蜕内通经络，外达皮肤，为截风之要药。

3 中西并用，多措并举

特应性皮炎因其病程容易迁延反复，常常给患者及家属带来巨大的经济负担和沉重的心理负担[16]。约90%的特应性皮炎患者存在睡眠障碍和日间疲劳，超过2/3的特应性皮炎患者因外表而避免社交，使抑郁/焦虑风险增加超过2倍[17-18]。本病慢性易复发，需长期规范化治疗。吴老师通过构建良好的医患关系，向患者明确特应性皮炎的临床特点、注意事项等。对于复发的患者，吴老师通过详细分析复发诱因及皮疹加重因素，寻找治疗对策与回避策略，并通过评估病史、病程、皮损面积及严重程度来评估病情。用药方面也逐一详述，明确现用药物的用法、期望疗效及可能的并发症，给患者合理的预期。随访过程中，强调洗浴、食物干预、避免接触过敏原、恢复和保持皮肤屏障功能、改善环境等基础治疗手段。多措并举，尽可能地长期控制症状，减少复发[19]。

4 典型病例

患者，女，9岁，2021年9月23日初诊。主诉：面部、四肢散在红斑丘疹伴瘙痒3年。现在症：面部、四肢散在红斑、丘疹，干燥脱屑，瘙痒明显，眠差，二便正常，舌质红，苔白边有齿痕，脉滑数。体格检查：眼睑、口周皮肤干燥脱屑，肘窝、腘窝见深红色斑片，部分苔藓样变，可见少许糜烂渗出、抓痕及血痂。有哮喘及结膜炎病史。西医诊断：特应性皮炎。中医诊断：四弯风(脾虚湿盛证)。处方：白术、党参、麸炒山药各10 g，茯苓、防风、当归、熟地黄、白鲜皮、徐长卿、炒蒺藜、酒乌梢蛇、炒白芍、丹参、酒黄精、桑椹各6 g，蝉蜕、甘草各3 g。共14剂，水煎，每日1剂，分两次口服。嘱其保湿，外用皮肤屏障修复剂，穿纯棉衣物。

二诊(2021年10月15日)：无新发皮疹，面部、四肢红斑、丘疹较前消退，皮肤仍干燥、脱屑。舌尖红，苔薄白腻，脉滑。原方去党参、山药，共14剂，水煎，每日1剂，分两次口服。

三诊(2021年10月29日)：面部、四肢红斑、丘疹大部分消退，遗留口周、手背红斑，皮肤干燥脱屑缓解，舌尖红，苔白腻，脉细。原方加生地黄、丹皮6 g，共14剂，水煎，每日1剂，分两次口服。嘱其日常生活及饮食要点，定期随访。

按：患者6岁发病，受制于先天脾胃虚弱，土不生金，肺的宣发功能孱弱，卫气失司，外邪入侵，心火亢盛，湿热郁肤，日久耗伤津液，致皮肤干燥，舌质红脉滑，诊断为四弯风(脾虚湿盛证)。诸痛痒疮，皆属于心。孟河医家主张用药轻灵，一归醇正。吴老师师承吴门温病用药轻灵辛散的特点，患儿9岁，药量宜小，中病即可。脾胃为后天之本，气血生化之源，患儿病久见阴血耗伤之象，从肘窝、腘窝见深红色斑片、部分苔藓样变可窥之一二。局部皮损可见渗出则表明患儿湿热浸淫肌肤之表征。吴老师在健脾疏风汤基础之上，加党参、山药以补脾健胃，养血生津；白芍、桑椹酸甘化阴，生精润燥；乌梢蛇、蝉蜕内通经络，外达皮肤，增强疏风止痒之效；取丹参、黄精活血益气养阴之功。二诊患儿皮疹好转，脾虚之象不显，故去党参、山药。三诊时，患儿红斑仍在，增生地黄、丹皮以增强清热凉血、活血生津的功效。

本案患者病程长，吴老师把握其“肺脾虚弱，心火亢盛、血虚风燥”的核心病机，临床辨证准确，健脾法贯穿始终，谨守病机，依法治之，多措并举，不求速效，稳步治疗。另一方面，善于配合外用保湿剂，以减轻患者瘙痒，修复患者皮肤屏障。治病求本、兼顾整体、三因制宜、配合外治、人文关怀等，终获良效。

5 小 结

特应性皮炎是一种以慢性炎症为病理特征的复发性皮肤病，患者常并发其他特应性疾病，如过敏性鼻炎、哮喘等，所以现在倾向于认为其是一种系统性疾病。特应性皮炎的发病与遗传、环境等因素关系密切，家族过敏性疾病史是本病最强的风险因素[4]。吴老师认为中医学对于特应性皮炎的病机也有类似的认识，“肺主皮毛”体现在水谷精微顺利布散于皮毛，以滋养周身皮肤、毛发、肌肉。然卫气得以固表，抵御外邪[20]。脾为后天生化之源，其在发挥运化水谷精微作用的同时亦有助于驱除水湿之邪，将精微物质及生理性水液输送至周身组织，以助滋养濡润的作用。肺脾虚弱，肺失宣发之功，不能宣发卫气亦不能输精于皮，不但可见皮毛憔悴、枯槁，还可引起卫外机能低下，易受外邪侵袭；脾失健运而致脾虚者，则水湿失运难化，泛溢肌肤，急症多表现为水疱、糜烂、渗液、水肿，慢性期多见皮肤皲裂、肥厚。吴老师四诊合参，分辨、汇集特应性皮炎患者不同症状和体征，辅以必要的检查，综合概括患者所处疾病阶段从而确立治疗方案。肺气不足，肺失宣发、肌表不固、脾失健运、风邪易扰机体而发病，所以应从肺脾论治儿童特应性皮炎，益肺气、固肌表、健脾除湿、祛风止痒为治疗大法。

吴老师根据患者皮损特点及不同患者的个体化症状辨证并确立治则。正所谓“有诸内必形于诸外”，患儿皮损情况往往是脏腑阴阳失衡的外在表现，内外合参，才能更准确地把握病机。在治疗方面，因患儿的皮肤症状是“形于诸外”，故内用药物以调肺脾，以求祛风除湿止痒，从而“调内”以“治外”。治则方面，既注重驱邪以治标，也强调扶正而治本，有法有方，抓住特应性皮炎之核心病机，因故往往收效。