赵楠，蒋莲丽，张海峰，朱娜

靖江市中医院，江苏 靖江 214500

卵巢储备功能是指卵巢皮质区卵泡生长发育状态的能力，即形成优质卵母细胞的能力，主要指卵巢内卵泡的数量和质量[1]。卵巢功能低下(decreased ovarian reserve，DOR)是指卵巢产生优质卵母细胞能力下降，致使女性生殖能力下降，同时伴随有激素水平异常等病理状态[2]。近年来，DOR临床发病率逐年上升，临床表现为月经量少、闭经、不孕等，直接影响了育龄妇女的身体健康和生活质量。因此，关注生殖能力、改善孕育状态已成为现代社会亟待解决的问题[3]。

DOR的发病机制尚不明确，据文献报道[4-6]，其发病可能与卵巢储备功能降低或卵巢早衰等因素有关，即脑-心(肾)-子宫轴平衡紊乱，致使激素调节能力降低，无法动态调整机体激素水平[7]。临床治疗主要以激素辅助治疗为主(如脱氢表雄酮、睾酮凝胶等)，该治疗方法是采用药物调控机体激素周期变化，进而发挥调节激素分泌的作用，但长期使用可降低对激素水平的自我调整能力，且远期效果不佳[8]。中医治疗DOR以辨证施治为特点，结合患者体征及经期特点针对性用药，临床效果明显。笔者采用补肾促卵方治疗DOR所致不孕症，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择靖江市中医院 2019年10月至2022年1月收治的100例DOR所致不孕症患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各50例。观察组年龄(31.5±8.5)岁；病程(2.1±1.3)年；原发性不孕症30例，继发不孕症20例。对照组年龄(33.7±9.1)岁；病程(3.2±1.1)年；原发性不孕症26例，继发性不孕症24例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准符合《妇产科学》[9]中卵巢储备功能低下的诊断标准，即月经稀发或闭经超过4个月；稀发排卵或无排卵；间隔4周以上检测两次早卵泡期血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)>25 IU·L-1，或FSH/黄体生成素(luteinizing Hormone，LH)>3，或雌二醇(estradiol，E2)>80 ng·L-1，或基础窦卵泡个数≤4个。

1.2.2 中医诊断标准符合《中药新药临床指导原则》[10]中不孕症及肾虚肝郁证诊断标准。主症：月经不定期，量少甚至闭经，经色暗红有血块，久婚不孕；次症：腰骶酸困，头晕耳鸣，性欲减退，少腹胀痛或胁痛、乳房胀痛，情志不畅，烦躁易怒，善叹息，舌红苔薄白、脉沉细或沉弦。符合至少2项主症，次症2项或以上者；舌诊和脉诊作为参考。

1.3 病例纳入标准年龄≤40岁；符合上述诊断标准；患者或家属均知情并同意签署知情同意书。

1.4 病例排除标准卵巢功能衰竭或早衰者；由卵巢器质性病变、先天因素等引起的卵巢功能低下者；合并有严重心脑血管疾病、恶性肿瘤患者；近3个月内有服用过其他激素，对该研究用药有干扰者；对研究用药过敏或其他不适宜采用本治疗方案者。

1.5 治疗方法对两组患者进行心理疏导，详细讲解疾病的成因、发展及治疗方案，尽可能消除夫妻双方心理干扰，减轻其心理压力，增强患者及其家属治疗信心，保持良好的心理状态，并保持适当运动，调整生活习惯，积极配合治疗。

对照组给予雌二醇/雌二醇地屈孕酮复合片(荷兰Abbott Biologicals B.V.，批号：注册证号H20150346)治疗，每日1次，每次1片，饭后30 min口服，连续服用 28 d，停药后观察月经情况，如月经来潮，可在月经第5天开始服用，如月经未来，在停药后7 d继续服用。连续服用3个月经周期。

观察组在对照组治疗的基础上给予补肾促卵方治疗，具体药物组成：黄芪20 g，熟地黄20 g，菟丝子15 g，淫羊藿15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，白芍 12 g，柴胡15 g，制香附15 g，当归9 g，川芎6 g，炙甘草6 g。经前期加巴戟天15 g，肉苁蓉12 g，紫石英 6 g；行经期加赤芍15 g，丹参20 g；经后期加枸杞子 15 g，女贞子30 g；排卵期加泽兰15 g。每日1剂，水煎500 mL，分早晚2次服用，连续3个月经周期。

1.6 观察指标

1.6.1 激素水平检测两组患者治疗前后激素水平变化情况，抽取患者清晨空腹静脉血，采用电化学发光法测定FSH、LH和E2水平。

1.6.2 卵泡发育情况及子宫内膜厚度采用多普勒彩超诊断仪测定两组患者治疗前后月经周期的第5天、第10天至第14天卵泡发育情况及子宫内膜厚度(根据患者卵泡发育情况可适时调整检测时间)[11]。初级卵泡为月经周期的第5天检测的卵泡数量，直径约7 mm；优势卵泡是指直径>16 mm的卵泡。

1.6.3 卵巢血流指标采用多普勒彩超检查患者卵巢血流指标，包括子宫动脉收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、窦卵泡计数(antral follicle count，AFC)、搏动指数(pulsation index，PI)、血管阻力指数(resistance index，RI)。

1.6.4 妊娠率比较两组患者在治疗后1年内妊娠情况，并对妊娠结果进行比较。

1.7 疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[10]制定。显效：患者临床症状基本消失，血清FSH、E2、LH恢复正常；有效：患者临床症状有所改善，血清FSH、E2、LH水平基本恢复正常，但仍有部分异常；无效：患者临床症状及血清FSH、E2、LH水平无明显变化。

有效率=(显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组DOR所致不孕症患者临床疗效比较观察组有效率为96.00%，对照组有效率为80.00%，两组患者有效率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组DOR所致不孕症患者临床疗效比较例(%)

2.2 两组DOR所致不孕症患者治疗前后激素水平比较两组患者治疗后血清激素FSH、LH、E2、FSH/LH水平均低于本组治疗前，且治疗后观察组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组DOR所致不孕症患者治疗前后激素水平比较

2.3 两组DOR所致不孕症患者治疗前后卵泡发育情况及子宫内膜厚度比较两组患者治疗后初级卵泡数、优势卵泡、排卵数、子宫内膜厚度高于本组治疗前，且治疗后观察组高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组DOR所致不孕症患者治疗前后卵泡发育情况及子宫内膜厚度比较

2.4 两组DOR所致不孕症患者治疗前后卵巢血流情况比较两组患者治疗后PSV、RI、AFC高于本组治疗前，PI低于本组治疗前，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组DOR所致不孕症患者治疗前后卵巢血流情况比较

2.5 两组DOR所致不孕症患者妊娠率的比较观察组妊娠32例，妊娠率为64.00%；对照组妊娠21例，妊娠率为42.00%，观察组妊娠率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

DOR的主要病机为肾虚，同时伴随其他脏腑功能不足，临床以经期紊乱为主，伴继发性不孕、潮热汗出等，属中医学“月经后期”“闭经”“不孕”等范畴[12-13]。冲任调、肝气疏，则孕自成。孕育之要在于卵子生长发育成熟与肾精充盈健壮[14-15]。《医学正传·妇人科》曰：“肾水既乏，则经血日益干涸。”即指肾虚是导致DOR发病的核心病机。补肾促卵方为临床经验方，主要功效为补益肝肾、养血调经、疏肝柔木[16]。方中黄芪补益肾气；熟地黄、菟丝子、淫羊藿、女贞子、墨旱莲等5味药温补阴阳、滋阴又助阳，以适应机体在此阶段重阴必阳的动态变化及阳长的需要；白芍、柴胡、制香附发挥柔肝、疏肝、缓急之作用；当归、川芎补血、和血、调经，以适应促排卵、促转化之需要，促使卵泡顺利排出；炙甘草调和诸药。诸药合用，共奏补益肝肾、疏肝柔木、养血调经的功效，使精血充足而天癸至[17-18]。

DOR患者由于其卵母细胞产生能力降低，致使卵巢内留存的卵泡数量减少，如未能及时治疗，可进一步发展成卵巢早衰，严重影响女性生理、心理健康。虽然现代辅助生殖技术在临床已广泛开展，但该技术尚不能完全被患者接受[19]，再加之卵母细胞质量的降低，对药物的应激性反应亦降低。因此，寻求安全、有效的治疗手段是近些年的研究热点。DOR的发生可由多种因素导致，如多次流产、感染、放疗、化疗、免疫因素、不良生活习惯、心理应激等[20-21]。下丘脑-垂体-性腺轴是调控月经周期的主要通路[22]，垂体在下丘脑促性腺激素的刺激下，释放FSH，同时受E2、血清抑制素的双向反馈性调节，FSH的升高可导致机体对卵泡生成提前，致使月经周期缩短。因此，FSH表达水平的高低可间接评价卵巢储备功能，反映DOR发展程度，但其变异性较大，个体差异明显，临床应用时只能作为粗略参考，并没有明显的范围阈值，临床上常以FSH≥10 IU·L-1作为提示卵巢功能异常的预测标准[23]。有研究显示[24]，FSH/LH可作为衡量卵巢储备功能的指标，即FSH/LH>3.6提示卵巢储备功能下降，FSH/LH>2.0提示存在卵巢功能减退[25-26]。

综上所述，补肾促卵方治疗DOR所致不孕症疗效确切，其作用机制可能是通过多成分、多靶点的刺激作用，发挥改善患者卵巢功能，调节性激素水平等作用，进而提高妊娠率。