韩 璐,于学平,马慧慧

(1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040)

儿童日间尿失禁(daytime urinary incontinence,DUI)定义为白天尿液不受主观意识控制而经尿道溢出或流出[1]。据文献报道,5～12岁儿童总体发病率为3.52%,并随年龄增长其发病率逐渐下降,但近年由于尿不湿的使用时间延长、排尿训练开始时间的推迟等因素影响,致使DU I发病率呈升高趋势[2],严重影响儿童的身心健康。笔者跟师学习期间,导师从头、腰、腹三部取主穴,结合辨证配穴,采用调督任、摄膀胱针刺法治疗儿童日间尿失禁疗效显著,现举2则医案报道如下。

1 病案资料

(1)患儿,男,9岁,2020年9月30日初诊。现病史:自幼尿失禁至今,日间常有小便不自主点滴而出,需要长期垫尿不湿,不适感及异味令患儿自卑、自闭;其母述患儿18月龄前未进行排尿训练。患儿曾就诊于哈尔滨多家医院,服用补肾健脑类中药治疗,无显著疗效,遂来我院求治。刻下症:小便频数,淋沥失控,面色不华,形体瘦弱,神疲乏力,腰膝酸软,畏寒肢冷,舌淡红,苔薄白,脉沉细。腰椎C T:隐性脊柱裂(S1～S2);泌尿系彩超及尿常规均无异常。西医诊断:儿童日间尿失禁。中医诊断:小便不禁,肾阳不固证。治以温肾壮阳,固本摄尿。取穴:头部取百会、前神聪、左神聪、右神聪;腰部取命门、肾俞(双侧)、上髎(双侧)、次髎(双侧);腹部取关元、中极。操作方法:常规消毒,取0.35mm×40mm一次性毫针,在百会穴以30°角刺入3针,分别向前神聪、左神聪及右神聪透刺进针约15mm,以150r/min快速捻转2min;在命门、肾俞直刺进针13mm;在上髎、次髎直刺进针10～15mm,使针感向阴部传导;在关元、中极直刺13mm。腰腹部诸穴均行捻转补法,留针50min。头穴每日针刺1次;腰腹部穴位交替针刺,隔日1次,每周针刺6d。治疗1周后,患儿尿失禁次数减少,家长发现1周内有2d尿不湿干爽,无尿液残留痕迹;第2周有4d尿不湿无尿液残留痕迹。继续按照原治疗方案巩固治疗2周后,尿失禁消失,尿不湿已撤掉,且患儿精神状态好转,面色红润,声音洪亮,精力充沛,腰膝健壮,舌淡红,苔薄白,脉沉缓。治疗后随访1个月,患儿状态良好,无复发。

(2)患儿,男,6岁,2020年12月16日初诊。现病史:2018年于华中科技大学附属同济医院曾被确诊为隐性脊髓栓系综合征,经脊髓神经松解术和终丝切断术治疗及康复治疗后,腰背部疼痛减轻,下肢运动稍有障碍,表现为不能长时间行走,但仍存在严重日间尿失禁问题,曾口服酒石酸托特罗定片,服用后因患儿出现口干、多动、烦躁等不良反应,遂停药,停药后尿失禁复发;曾服用黑龙江省中医药科学院配置的中药汤剂,具体成分不详,疗效一般。现为求针灸治疗,遂来我院就诊。刻下症:小便频数,不能自控,面色萎黄,形体瘦弱,食欲不振,畏寒肢冷,舌淡白,苔少,脉细弱。查体:下肢肌力稍弱,肌张力正常,各项生理反射正常,未查出病理征。家属自备2018年磁共振腰骶神经根成像示:正常圆锥,终丝紧张伴脂肪变,提示隐性脊髓栓系综合征。尿动力学:最大尿流率为10m L/s,尿流率曲线呈Staccato曲线,提示逼尿肌-括约肌协同失调。泌尿系超声示:双肾及膀胱结构无异常。患者家长记录患儿近10d排尿日记:24h内排尿次数为10～12次,24h内尿失禁次数为5～8次,24h内每次尿量为80～110m L。西医诊断:儿童日间尿失禁。中医诊断:小便不禁,脾肾两虚证。治以补脾益肾,升提固摄。取穴:头部取百会、前神聪、左神聪、右神聪;腰部取命门、肾俞(双侧)、上髎(双侧)、次髎(双侧);腹部取关元、中极;下肢取足三里(双侧)、阴陵泉(双侧)、三阴交(双侧)。操作方法:头、腰、腹部针刺操作同案例1。下肢腧穴:常规消毒后,取0.35mm×40mm一次性毫针,在足三里直刺15mm,在阳陵泉直刺10～13mm,在三阴交直刺8～10mm,腰、腹及下肢诸穴均行捻转补法,留针50min。头穴及下肢腧穴每日针刺1次;腰腹部穴位交替针刺,隔日1次,每周针刺6d。治疗2周后,患儿自觉排尿次数稍有减少,尿失禁的频率约为每日6次。治疗4周后,患儿偶尔在有尿意后可以控制排尿,尿失禁频率为每日4～6次。治疗8周后,取近7d排尿日记示:患者24h内排尿次数约为7次,尿失禁次数约为3次,每次尿量为100～150m L,较前有较大改善。治疗后随访1个月,患者日平均尿失禁次数下降至0～2次,下肢肌力得到改善,状态良好。

2 讨论

2.1 中医认识 中医认为,尿失禁属“遗溺”范畴,与津液代谢失常有关。«素问·经脉别论»言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”可见津液代谢主要与肺、脾、肾和膀胱有关。«诸病源候论»言:“小便不禁者,肾气虚,下焦受冷也。”«素问·灵兰秘典论»曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出焉。”«素问·宣明五气»曰:“膀胱不利为癃,不约为遗溺。”案例1患者由于先天禀赋不足、后天失养,导致肾阳不振,下元虚冷,气化失常,固摄无权,从而使膀胱开阖失度,尿液自溢。治宜温肾壮阳,取头、腰、腹三部之督任及膀胱经穴。督脉起于胞中,下出会阴,贯脊属肾,总督一身之阳,«素问·骨空论»曰:“督脉为病,癃、痔、遗溺。”故上取头部之百会通调阳气、升举收摄,下取腰部之命门补元精、壮元阳。除腧穴在本经中的作用外,«针灸资生经»记载:“肾督虚衰,当灸百会,取其健脑强肾之效。”说明百会具有强肾的功能,肾气充足,则能固摄膀胱。命门作为“生命之门也,一身阳气之根本”,加强了与足少阴肾经、足太阳膀胱经、任脉的联系[3]。腰骶部之肾俞与八髎同属膀胱经,肾俞为肾之背俞穴,居命门左右,温化水液;八髎位于骶尾部,靠近膀胱,两穴相配,温补肾气,助膀胱气化。腹部之关元、中极同属任脉,任脉起于胞中,下出会阴,与足少阴肾经并行腹里,总督一身之阴,关元联系命门真阳,有补益元气、培肾固本之功;中极为膀胱募穴,募治腑病,刺之可调膀胱之经气,能温补下焦,固摄膀胱,以治膀胱病证。头、腰、腹三部腧穴相配,共奏调理督任、补肾壮阳、统摄膀胱之功,肾气充足,气化有权,膀胱开阖如常,则尿失禁自止。案例2因患儿先天肾气不足,下元不固,后天脾胃运化无力,脾、肾对水液代谢的调控力降低,影响膀胱气化功能,故尿液自溢。治宜兼顾先天与后天,取头、腰、腹三部之督任、膀胱经与脾经、胃经的腧穴。该患儿继发下肢痿软无力,又遵循“治痿独取阳明”的治则,故在头、腰、腹三部腧穴基础上加用足阳明胃经之足三里,以振奋阳气、补益脾胃、升提固脱。因脾为运化水谷精微之枢纽,与水液代谢有关,同时脾主肌肉,故取足太阴脾经之三阴交、阴陵泉。三阴交可联络沟通脾经、肾经、肝经气血津液,有疏通经络、固摄脾气、调补肝肾的作用,主治下肢痿痹及泌尿系疾病。阴陵泉为脾经合穴,合主逆气而泄,主治尿失禁、尿频等泌尿系疾病。头、腰、腹三部腧穴与脾胃二经腧穴相配,滋先天,充后天,共奏止溺之功。

2.2 西医认识 人类的正常排尿和控尿功能并非先天具有,而是在神经系统发育到一定阶段后,通过训练得来的一种技能,是由一系列的神经及结构性因素共同决定的。随着年龄增长,神经系统功能不断完善,排尿活动控制中枢由中脑向大脑皮质转移,使排尿和控制排尿从不需要意识参与,逐渐转变成受意识控制。现代医学认为,排尿与控尿功能受大脑、骶髓排尿中枢、膀胱和尿道的神经共同调节。排尿和控尿功能的正常与否依赖3个基本因素,即膀胱容量(逼尿肌)的发育、尿道括约肌的发育及逼尿肌-括约肌协同功能发育的完善。当膀胱内尿液达到一定量时,膀胱内压上升,产生神经冲动传入反射中枢,由大脑皮层引起尿意,大脑中枢发出冲动使盆神经内的副交感神经兴奋,使膀胱逼尿肌收缩,尿道括约肌松弛,排出尿液。儿童尿失禁的病因病机复杂,主要包括:①生理性尿失禁,多在5岁之前,而由于不同个体各种原因导致的发育差异,5岁之后亦有排尿控制中枢仍在发育的儿童;②病理性尿失禁,包括解剖性尿失禁、肾脏疾病所致尿失禁及神经源性疾病导致的尿失禁;③功能性尿失禁[4]。治疗原则主要依据病因制定,如解剖异常者可手术修复,功能性或神经源性尿失禁首选保守治疗,包括排尿训练、行为疗法、生物反馈及药物治疗等[5]。案例1患儿自幼缺乏早期排尿训练,致使大脑排尿控制中枢发育延迟[6],同时伴有隐性脊柱裂(S1～S2),对排尿功能可能产生一定影响[7]。因此,案例1患儿尿失禁原因涉及功能性和神经源性尿失禁两个方面的因素。案例2患儿属于神经源性尿失禁。研究报道称,小儿隐性脊髓栓系综合征表现为泌尿系统功能障碍的为68%～100%,主要表现为继发性尿失禁[8-9],后期才可能出现下肢的症状。其病因可能与支配肌肉运动的神经长束对早期的缺氧状态相对不敏感,代谢损伤首先发生在神经元间的轴突连接处等脊髓神经元需氧量大的部位,后期脊髓反复缺血缺氧有关[10]。尿流动力学检查被认为是脊髓栓系患者的强预测因子。自由尿流率和残余尿测定适用于所有排尿功能障碍的患者,可以初步评估排尿功能。最大尿流率低,无论有无残余尿,均提示可能存在膀胱出口梗阻和/或逼尿肌收缩乏力,对儿童来说,残余尿量达到最大膀胱容量的10%时应当引起重视[11]。

透刺头部百会诸穴可刺激大脑皮层的旁中央小叶区,促进大脑排尿控制中枢的发育;针刺腰骶及下腹部穴位并使针感向会阴部放射,可直接刺激腰骶部脊髓排尿中枢、神经根、局部肌肉,引起逼尿肌和膀胱内括约肌节律性地进行收缩和舒张运动,改善盆底肌的张力,抑制逼尿肌收缩,调整膀胱对尿液的储存与排放,从而恢复受损的排尿功能[12]。通过激活阴部神经纤维的传导,进而直接作用于包括尿道外括约肌在内的盆底横纹肌群,改善肌肉间的协调能力[13]。三阴交深部有脊髓L4～S2节段发出的胫神经,与支配盆底脏器的盆丛和阴部神经在脊髓节段上部分重合,所以针刺三阴交可刺激盆底脏器神经,进而调节尿道、括约肌和盆底肌肉韧带的活动,增强膀胱对尿液的约束作用[14]。实验研究证实,针刺通过增加中枢神经系统内去甲肾上腺素和5-羟色胺的含量,激活膀胱逼尿肌β-肾上腺素受体和脊髓O n u f′s核部5-羟色胺受体,增强阴部神经反射,调节肌肉收缩,从而控制下尿路功能[15],但其机制还有待进一步研究。