马文龙,程春生,查朱青,唐洪涛,程真真,谢 艳,赵熙熹,康 正

(1.河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院,河南 洛阳 471002;2.河南省正骨研究院,河南 洛阳 471002)

程春生教授系河南省名中医,从医40余年,临床经验丰富,善于运用中西医结合方法治疗手部损伤性疾病。其在平乐正骨“筋骨平衡”理论[1-2]和“筋滞骨错”理论[3]的指导下,首先运用中药熏洗外治法,其次采取微创手术,最后联合推拿手法,分期分类治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎(以下简称“狭窄性腱鞘炎”),疗效确切。现将其临证经验总结如下。

1 筋骨平衡是手指正常屈伸活动的生理基础

程春生教授认为,“筋骨平衡”理论是经过几代平乐正骨人不断积累、总结和探索得出的平乐正骨思想精华中的一部分,也是中医骨伤科基础理论的一部分,对骨伤科疾病的诊疗具有重要的指导意义。«素问·五脏生成»曰:“诸筋者,皆属于节。”«素问·痿论»曰:“肾主身之骨髓。”«灵枢·经脉»载:“筋为刚,骨为干。”«素问·痿论»载:“肾主身之骨髓。”«素问·痿论»载:“宗筋主束骨而利机关也。”中医认为,筋为筋络、筋膜、筋腱等的总称,在现代解剖学中相当于肌肉、肌腱、筋膜、韧带、关节囊、血管和周围神经组织。筋络多起自四肢爪甲,终于头面,内行于胸腹,但不入脏腑。筋联络骨骼,维持肢节活动功能,中医统称为十二筋络,并配合十二经脉运行全身气血。中医认为,骨属于奇恒之腑,包含全身的骨骼系统,筋附着于骨。因此,肢体的运动有赖于筋骨功能正常。«素问·五脏生成»记载:“肝主筋,其华在爪。”肝血充足,则筋脉得以濡养,筋才能坚韧有力。«素问·脉要精微论»云:“骨者,髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣。”筋与骨均为五体之一,两者分别称为肝之外合与肾之外合。肝藏血,血濡筋,肾藏精,精生髓,髓养骨。肝主筋,肾主骨,肝肾同源,肝阴、肾阳相互滋润和濡养,充分说明了筋、骨的密切关系[4];同时,筋与骨具有保护人体内脏的功能。因此,它们是构成和支持人身形体的重要组成部分[2]。

在平乐正骨“筋骨平衡”理论基础上,程春生教授认为筋能联络四肢百骸,运行血脉,如骨正筋柔,气血得以流通;如腠理紧密,则骨气得精。骨为人体的支架,通过筋连接成一体,需筋与骨协调统一才能发挥支撑形体和保护内脏的功能,故两者互相依附,互相为用[3]。此外,程春生教授还认为骨为筋提供了附着点与着力点,而筋则为骨提供了连接和动力[2]。筋因为有骨的支撑才能固定和收缩,而骨因为有筋的附着才能运动和行走。如筋与骨的任何一方遭到破坏,则可造成“筋骨失衡”,引起骨伤科疾病。“筋”与“骨”在结构上是密不可分的,在功能上是相互协调的,这样才能共同完成人体的运动和行走。故程春生教授认为对于狭窄性腱鞘炎患者而言,筋骨平衡是手指正常屈伸活动的生理基础。

2 筋骨失衡是狭窄性腱鞘炎的核心病机

狭窄性腱鞘炎属于手部的筋骨疾患,程春生教授认为从病因学角度分析,该病是因手部筋骨滑动失衡所致,引起手指屈伸不利,即筋骨失常、筋骨失衡。随着电子产品的普及和人们工作节奏的加快与工作方式的改变,由于手部过度频繁的活动和劳作,导致手部负荷过重,引起手部退化加快,久之则损伤筋骨,破坏手部的筋骨平衡,导致筋骨失衡。«难经·十四难»记载:“四伤于筋,五伤于骨。”平乐正骨筋骨互用平衡理论认为筋附于骨,且连属于骨,并结聚于关节,还对骨骼进行约束,使手指得以保持相对平衡[2,5-6]。筋附着于骨,伴脉而行,正常情况下筋骨互用、动态平衡。当劳累、退变、外邪入侵等导致气血运行不畅,则筋骨失养,会出现筋的运行位置、解剖结构发生变化,故易发生筋缩、筋粗、筋弛、筋纵、筋卷、筋翻、筋合、筋转、筋离、筋走、筋歪、筋脱等现象[7]。如继发筋的约束骨骼功能与稳定关节作用减弱或丧失,就会导致骨错缝、骨折、脱位、骨痿等病变发生。此外,平乐正骨互用平衡理论认为筋骨相近,伤筋必及骨,伤骨必损筋[5]。综上所述,筋骨功能失衡会导致“筋出槽、骨错缝”等现象出现。故程春生教授认为筋骨失衡是狭窄性腱鞘炎的主要发病机制,即核心病机。

3 活血化瘀、舒筋活络、强筋壮骨,同时兼以祛风除湿是治疗狭窄性腱鞘炎的重要方法

狭窄性腱鞘炎归属于中医“筋痹”“筋伤”“痹证”范畴。肝属木,主筋,开窍于目,其华在爪,说明肝与筋的关系非常密切。肝血充足,筋得以濡养,才能坚韧有力,故筋痹的发生主要与肝有关,如肝血虚,则筋脉失于濡养,导致筋脉挛缩、肢体活动障碍[4]。此外,中医骨伤科基础理论认为“肢体损于外,则气血伤于内”,指出狭窄性腱鞘炎多由于局部外伤或过度劳损,引起手指或手部血瘀气滞,导致局部气血津液运行不畅、筋脉失去滋养而引起筋挛、筋缩[8]。«类证治裁»云:“诸痹……良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭。正气为邪气所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝涩,久而成痹。”«素问·痹论»曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”可见狭窄性腱鞘炎的发生与风、寒、湿等外邪密切相关,其病因主要在于血不濡筋,荣卫失守,血瘀气滞,其病理基础主要为长期劳损,阴血耗伤,或外感风寒湿邪,属于本虚标实之证。故程春生教授认为治疗上应以活血化瘀、舒筋活络、强筋壮骨为纲,兼以祛风除湿。

4 分期分类辨证施治是治疗狭窄性腱鞘炎的关键

4.1 小儿Ⅰ期狭窄性腱鞘炎——理筋强筋,以推拿手法为主 小儿狭窄性腱鞘炎多因先天因素所致,其早期临床表现主要为手指屈曲挛缩、主动伸直活动欠佳或不能、主动屈曲活动基本不受影响或轻微受限,但被动伸直活动基本可或欠佳,被动屈曲活动正常,且绝大多数患儿无疼痛症状。故小儿狭窄性腱鞘炎易漏诊或误诊,如果家长能尽早发现该病或了解该病早期治疗的重要性,完全可以单独运用推拿手法进行治疗,尤其对Ⅰ期狭窄性腱鞘炎婴幼儿疗效更佳。程春生教授认为,狭窄性腱鞘炎Ⅰ期患儿应在理筋强筋原理的指导下运用按揉、弹拨等推拿手法作用于患指,达到松解粘连、舒筋活血的作用,也可以配合中药熏洗、外敷等外治法。

4.2 成人Ⅰ期狭窄性腱鞘炎以中药外洗、外敷为先 程春生教授认为,成人狭窄性腱鞘炎多因劳损加风、寒、湿邪阻滞,致使局部痹阻不通,其早期的临床表现主要为掌指关节、指间关节掌侧面局部疼痛,压痛阳性,但其手指主被动屈伸活动正常、无弹响,活动时可有轻度疼痛不适。故程春生教授认为成人Ⅰ期狭窄性腱鞘炎在治疗上应以温经散寒、活血化瘀、消肿止痛为原则,同时做到劳逸结合,及时控制炎症的进一步发展。治疗过程中应以中药外洗、外敷为先,达到活血化瘀、通络止痛的作用,必要时可采取超声波、射频电刺激、臭氧、冲击波等无创疗法进行治疗,尽可能不要使用手术或有创治疗方案。

4.3 小儿/成人Ⅱ、Ⅲ期狭窄性腱鞘炎以手术结合中药外洗、外敷治疗 小儿Ⅱ、Ⅲ期狭窄性腱鞘炎多因漏诊、误诊或家长不重视所致,其临床表现主要为手指屈曲挛缩畸形、主被动屈伸活动均明显受限,包括绞锁或弹响等症状,但其疼痛症状不明显,严重者会出现手指外观细小或发育异常,如处理不及时可能影响患儿手指的生长发育与屈伸功能。成人Ⅱ、Ⅲ期狭窄性腱鞘炎的形成多因患者对该病缺乏认知,尤其在发病后继续活动患指,甚至加大患指的活动幅度,加重了腱鞘狭窄或肌腱肥厚,易于发生绞锁现象或间断性/频繁性的弹响,其疼痛症状明显,严重者甚至会出现钩状指。故程春生教授认为小儿/成人Ⅱ、Ⅲ期狭窄性腱鞘炎均需尽早进行手术治疗,术式可选择小切口定点松解的微创手术,并于术后给予中药外洗、外敷治疗,以促进术后康复,降低复发率。

5 小结

程春生教授在平乐正骨“筋骨平衡”理论基础上应用平乐正骨外洗药结合微创手术分期分类辨证治疗狭窄性腱鞘炎取得较好的临床效果[9-10]。笔者通过分析与总结,得出以下结论:对于狭窄性腱鞘炎,可在“筋骨平衡”理论指导下,以祛风除湿、活血化瘀、舒筋活络为治则,采用本院骨伤科外洗经验方(药物组成:威灵仙16g,五加皮、丹参各15g,苏木、羌活各10g,红花、乳香、没药各6g)熏洗。上述药物加水2000m L,煮沸15min后倒入盆内,患指置于盆上,用毛巾覆盖熏蒸,待药液温度降低后,将患指放入药液中浸泡,轻柔地活动患指,可使药效直达病所。同时对患者进行分期分类辨证施治,可提高治疗效果。该方法便捷有效,值得临床推广与应用,尤其适合于基层医院和社区门诊。