张开波,张璐鹏,李治兵,任宗浩,李 鲜

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450046;2.河南省中医院,河南 郑州 450002)

唐容川集历代中医名家要典论治血证之精华,继承与发展了中医论治血证之长,于1884年著成«血证论»一书,提倡止血、消瘀、宁血、补虚的治血四法,影响深远。唐容川论治血证学古而不泥古,补前人之未备,开后世之先河[1],提出诸多新颖而透彻的观点,如二便分消以逐瘀之法、从肝胃肾论宁血之法、调五脏阴阳以补虚之法等。唐容川治血四法虽为吐血而设,但对论治血证有拨云见日之功,称“四者乃通论血证之大纲”。本文探讨唐容川治血四法临证要点如下。

1 止血为第一要法,急者治其标,契合病因病机

«血证论»云:“阳明之气,下行为顺,今乃逆吐,失其下行之令,急调其胃,使气顺吐止,则血不致奔脱矣。此时血之原委,不暇究治,唯以止血为第一要法。”唐容川言止血之法,谓“法当独取阳明”。吐血者,“血积在胃,亦实象也”,故治胃家血证,必“亟夺其实,釜底抽薪”,胃腑得通,然后能降气止逆,此为关键。该当如何?唐容川认为:“火热相搏则气实,气实则迫血妄行……故唯有泻火一法,除暴安良,去其邪以存正。”方以仲景泻心汤泻火降气,气顺则血自顺。唐容川尤推方中大黄,谓“大黄一味能推陈致新,以损阳和阴,非徒下胃中之气也”,凡气逆动血者,大黄均可调达,并能防邪气遗留,叹“今人多不敢用,惜哉”。然而病有轻重,泻心汤降气泻火乃釜底抽薪之法,病轻者不宜使用,可投葛可久十灰散,唐容川亦云:“其妙全在大黄,降气即以降血。”吐血证属实者居多,以泻心汤、十灰散二方为用,但有一二属虚寒者,当“以阳和运阴血”。如临证见大量失血者,气随血脱,当以独参汤或参附汤类方回阳救逆固脱;阳不摄阴而阴血外泄者,以甘草干姜汤类方复阳敛阴,“虚热退而阴血自守矣”。另有病久证杂,诸方尽施而血未止者,唐容川认为此属“审系瘀血不行而血不止者,血府逐瘀汤主之”。以上乃针对病机之治,临证中唐容川又“审病之因而分别止其血”,如因寒、暑、风、疫、情、劳、食、欲等,均可导致出血,或攻或补,法当去其因以平横逆之血。临证配伍,或行血止血,或凉血止血,或收敛止血,谓“得存一分血,便保得一分命”。随证遣药,关键皆在止血,此乃急则治其标之意。

以上可见,唐容川对于血证的治疗,十分重视止血是否及时,并在急则治其标之余,兼顾其本,尤为重视针对血证的病因病机用药,其强调血证总为气血上逆,“故止血之法虽多,而莫先于降气”,降气之药,如半夏、厚朴、沉香、降香、紫苏子、香附等类,均可化裁用之,以助止血,再言大黄,气血同治,妙矣!

2 消瘀为第二法,二便分消,祛瘀与生新兼顾

«血证论»曰:“血止之后,其离经而未吐出者,是为瘀血,既与好血不相合,反与好血不相能……日久变证,未可预料。”“且经隧之中,既有瘀血踞住,则新血不能安行无恙,终必妄走而吐溢矣。”故止血之后,消瘀势在必行。以祛瘀为要法,唐容川提倡用花蕊石散。花蕊石味酸,性涩、平,归肝经,«雷公炮制药性解»载:“花蕊之功,专主血证,能化瘀血为黄水。”且不动五脏真气,为祛瘀之妙药,以速涤瘀血为法。若无花蕊石,则用醋炒大黄等活血逐瘀之品亦可,诚如«血证论»云:“花蕊石化血从小便去,醋黄散下血从大便去。”此为二便分消之法。但祛邪者赖乎正,失血者本已正虚,若仅局限于祛瘀而无生新之力,欲祛邪则正气不足,故唐容川认为:“不补血而去瘀,瘀又安能尽去哉?”针对此种情况,唐容川以圣愈汤补血,加行气活血之药以补泻兼施,祛瘀而不伤正,治瘀之法,大旨如此。

此外,对于瘀热伏于阴分之证,唐容川也有独到的见解。«素问·调经论»曰:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣而不流,温则消而去之。”«血证论»载:“热伏阴分,凉药不效,而宜用从治之法以引阳出阴。”方如柏叶汤,仲景以此方治疗脾阳不足、脾不统血之吐血证。唐容川则认为此方不仅为寒凝血瘀之逆治法,亦是瘀血伏于阴分之从治法,其在«金匮要略浅注补正»中云:“凡吐血者热伤阳络,当清其热;劳伤阳络,当理其损,今吐血服寒凉止血之药而不止者,是热伏阴分,必用温散之品,宣发其热,则阴分之血不为热所逼而自止,柏叶汤主之。”柏叶汤虽寒热并用,但总归为温里之剂,凡遇热证,用之须慎,瘀热较甚者则非所宜,或可略加四物汤之类以柔调,抑或合泻心汤以反佐。

以上便是唐容川通论祛瘀之法,同时他也指出“瘀血着留在身,上下内外又各有部分不同”,故临证时应当按部归类分别论治,究其源头,当可万无一失。

3 宁血为第三法,宁血必宁气,宁气先平冲

唐容川云:“吐止瘀消之后,又恐血再潮动,则须用药安之,故以宁血为第三法。”血得安自瘥。宁血之治,方法不一,法当求其因而治其本。临证中,祛邪、润燥、泻火、平肝、和胃、降逆、安肾、平冲等诸法,皆可随证用之。其中,唐容川尤其强调宁气之法,明确指出:“血之所以不安者,皆由气之不安故也,宁气即是宁血。”而血证宁气,尤以冲脉为关键。«血证论»曰:“«内经»谓冲为气街,又谓冲为血海,气逆血升,此血证之一大关键也。”气为冲脉之本,血为冲脉之用,冲脉乃“气本血用”[2],这一特点,对于血证的发生发展及治疗均有重要的临床意义。针对冲气上逆之证,唐容川主张从肝、胃、肾论治,«血证论·失血兼见诸证»云:“冲脉本属肝经,然其标在阳明,而其根则在于肾。”首先言肝,谓“冲脉起于血室,故又属肝,治肝即是治冲”。肝经相火随冲气上逆,易上乘肺金或横逆犯胃,致生吐衄等证,方以逍遥散、左金丸、小柴胡汤等加减以清敛肝火。其次论胃,言“冲脉隶于阳明,治阳明即治冲也”。阳明之气以降为顺,若胃气通顺则吐血易止。故以麦门冬汤清养肺胃,降逆下气,治疗冲气上逆、气随血升之证。李东垣«兰室密藏·衄血吐血门»亦提及:“治吐血久不止,以三棱针刺于气街,更服麦门冬饮子。”张锡纯«医学衷中参西录»曰:“盖吐血之证,多由于胃气夹冲气上逆;衄血之证,多由于胃气冲气上逆,并迫肺气亦上逆。”互为印证。再者言肾,唐容川云:“冲为气街,气根于肾,血海即丹田,肾气之所藏也……肾居冲脉之下,又为冲脉之根,安肾气即是安冲气。”冲气安则血海自宁。代表方如安肾平冲之四磨汤,方中沉香入肾经可摄纳肾中浮阳,乌药能行膀胱肾间之气而治冲。临证中,又可酌用补益肾阴肾阳之剂,一是以温药化肾气和冲气,二是以阴药滋肾阴、敛冲阳。总之,冲脉乃气本血用,宁血以宁气为要,而宁气当以平冲为先。

4 补虚为收功之法,调五脏阴阳,轻重守法度

«血证论»曰:“邪之所凑,其气必虚,去血既多,阴无有不虚者也。阴者阳之守,阴虚则阳无所附,久且阳随而亡,故又以补虚为收功之法。”气随血脱,阳随阴消,吐出及离经之血既已走泄,有去无回,初则伤阴,久者、暴者伤阳,且祛瘀攻治,久之易伤正,经脉脏腑皆赖精血充养润泽,故血证当用补养之法以收功。唐容川论血证失血后补虚之法,善调五脏阴阳而补之。唐容川云:“血虚之证,补法不一,先以补肺胃为要。”«素问·灵兰秘典论»云:“肺者,相傅之官,治节出焉。”若肺失清肃,肺气亢逆于上,血随气上,可致呕血等证,故吐血者,多伤及肺气。«灵枢·营卫生会»曰:“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者……化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身。”故唐容川论吐血已止者,尤先补肺,用黄坤载地魄汤、生脉散之类以补肺之阴,肺之宣降得权,诸窍通调而利五脏,阴者五脏之所主,五脏和而阴血自生矣[3]。此外,血虽然属阴,但血行赖于阳助,胸阳得振,阴翳则散,无碍阴血,血自归经。因此又有温肺阳以养阴血之法,方如保元汤,六君子汤加炮姜、五味子等,培土生金而温肺阳。言及从心补血,«素问·五脏生成»曰:“诸血者,皆属于心。”«灵枢·决气»云:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”若心经火虚不能生血,心失所养。唐容川以人参养荣汤治疗,补脾胃以补心养血,阴阳并调。从脾论治,唐容川云:“脾主统血,运行上下,充周四体,且是后天,五脏皆受气于脾,故凡补剂,无不以脾为主。”唐容川论补脾之法,不局限古人常论脾之气血阳三类。脾胃为气血生化之源,今人皆晓脾阳不足者水谷不化,但唐容川以为:“脾阴不足者,津液不能融化水谷。”养脾阴方,倡杨西山失血大法之甲己化土汤,主治失血后脾阴虚之脉数身热、咽痛喑哑等症。甲己化土汤为杨西山治失血证的代表方,重在调肝理脾,同«周易»天干五合之甲己合化土之意,强调人与自然相统一,以甲木己土为源,土能养木,木可固土,并能化土以补土,达肝脾互用之妙,可调肝理脾,化生脾土之阴。“补血总以补肝为要”,肝为藏血之脏,唐容川认为“世上虚痨多是肝虚”。其中,除四物汤证外,若肝气虚而脏寒魂怯者,当敛助肝阳,方如桂甘龙牡汤;若肝经血脉大损,用仲景炙甘草汤以阴阳并补,方中桂枝亦可入心化赤为血,使血归于肝,并能充养百脉,为“补血第一方”。肾为五脏阴阳之本,«血证论»载:“肾为水脏,上济君火则水火既济,上交肺金则水天一气,水升火降。”“肾中之阳达于肝,则木温而血和,达于脾,则土敦而谷化。”由此可见,唐容川极为重视肾与调心、肝、脾、肺功能的作用。肾为先天之本,久病多及肾,因此凡遇虚痨积久之证,应固护肾脏。养肾代表方有补肾阴之六味地黄汤、左归饮、回龙汤、大补阴丸等,以及补肾阳之肾气丸、附子汤、黄氏天魂汤等。

唐容川指出:“补法轻重进退,各有法度。”总之,血证伴气血阴阳缺失,当属虚痨之病,宜补。其亦云:“血证之补法,亦有宜有忌。如邪气不去而补之,是关门逐贼;瘀血未去而补之,是助贼为殃。”故虚实论治,不可失其偏颇,实证不妄补,虚证不唯补,补几分则攻几分,皆在于医者辨证之细。

5 小结

唐容川立足于中医理论,所思所想皆有依据,且见解独到,对后世启发较大。亦如«血证论»云:“是书议论多由心得,然其发明处,要皆实事实理,有凭有验。”其治学精神及学术观念值得临床医师学习与借鉴。临证中,当在辨证准确的基础上灵活运用«血证论»中治血四法,方能得其要旨。