崔艳粉,李 颖,王松龄

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450046;2.河南省中医院,河南 郑州 450002)

感冒是感受外邪引起的一种疾病,以发热、鼻塞流涕、喷嚏、咳嗽为主要表现,是儿科常见的疾病,其中的高热症状有病势急、进展快的特点,严重时可威胁患儿生命,须及时有效进行处理。小儿为纯阳之体,热病较为常见。目前西医多以抗感染及对症治疗为主,可能会形成耐药性,或症状容易反复。中医从整体角度出发,采用辨证论治的方法,治以疏风祛邪、解表退热,可取得较好的疗效。王松龄教授是河南中医药大学第二附属医院主任中医师,中医师承博士生导师,从事中医临床、教学、科研工作50余年,临证经验丰富,应用经方巧加时方,擅长治疗各种儿科疑难杂病及部分急危重症。笔者有幸跟随王松龄教授学习,受益良多,现将其治疗小儿高热的经验总结如下。

1 邪犯太阳,发汗解表清高热

中医古籍对于发热的论述较多,«伤寒论»在«素问·热论»六经理论的基础上,首次全面论述了外感热病的诊治规律,形成了六经辨证体系。«素问·热论»提出外感热病发病后一般按照太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴的顺序依次相传。

太阳者,巨阳,统摄营卫,主一身之表,为人体之藩篱,外邪侵犯,太阳首当其冲。“脉浮,头项强痛而恶寒”是太阳病的提纲,凡见以上脉证者,皆属太阳病。太阳病据其临床表现,可分为表证和里证两大类。太阳表证又因感邪性质和体质差异分为3种类型,即中风、伤寒和温病。太阳中风病机是风寒袭表、卫强营弱,表现为发热恶寒、头痛项强、自汗、鼻鸣、干呕、脉浮缓等,而以自汗、脉缓为其特征,又名表虚证。太阳伤寒病机为风寒束表、卫遏营郁,表现为发热恶寒、头痛项强、周身或骨节疼痛、无汗而喘、呕逆、脉浮紧等,而以无汗、脉浮紧为特征,又名表实证。太阳温病是温邪犯表、热盛津伤之证,以发热而渴、不恶寒或微恶风寒为其临床特征[1]。

王松龄教授认为一般感冒,尤其是外感感冒引起的高热大多首先侵犯太阳,风寒束表,热困于内,郁而化热。小儿脏腑娇嫩,形气未充,容易被外邪所侵。叶天士«幼科要略·总论»说:“襁褓小儿,体属纯阳,所患热病最多。”«宣明方论·小儿门»说:“大概小儿病者纯阳,热多冷少也。”邪正相争,多见外感发热。此时,患儿多表现为发热、恶风、无汗、打喷嚏、流清涕、口不渴、舌淡红、苔薄白等,食指脉络鲜红浮露,可达风关。治宜疏风散寒、清解表热,方以柴葛解肌汤加减。

2 邪攻阳明,清解阳明益气阴

阳明主燥,为多气多血之经,又主津液所生病。邪入阳明,多从燥化,无论阳明本经受邪,或病邪从他经传来,其证多属里热燥实性质,每多见于阳热亢盛的极期阶段,故阳明病以“胃家实”为提纲症状。典型脉证为身热、汗自出、不恶寒、反恶热、口渴、脉大等,凡见此类脉证,即可称为阳明病。根据燥热与肠中糟粕结合与否,阳明病可分为热证与实证两类。阳明热证,又称阳明经证,其病机为胃热炽盛、消灼津液,无形邪热循经弥漫于全身上下内外,临床以大热、大汗、大烦渴、脉洪大为特征。阳明实证,病机为燥热之邪与肠中糟粕搏结不解,以“痞、满、燥、实、坚”为病理特征,主要表现为潮热谵语、手足汗出、腹胀满疼痛、大便硬、脉沉实等,甚者出现循衣摸床、微喘直视、目睛不和等危重证候。

王松龄教授认为外邪未在太阳经截断,会由外向内传变,化热入里,侵犯阳明,热邪逼汗,耗伤气阴。小儿为纯阳之体,受邪易化热,致高热不退;又因小儿病理特点为发病容易、传变迅速、病情进展快,普通发热可迅速转变为高热。高热时患儿出汗较多,易耗伤气阴,故此时的病机为外邪入里,蕴于阳明,邪热炽盛,耗伤气阴。患儿多表现为壮热、口渴、汗出、舌红、苔黄少津等。治宜清解阳明实热、补益所耗气阴,方以白虎汤加减,佐以补气养阴之品。

3 邪入少阳,和解少阳健脾胃

少阳主相火,主枢机,病则相火上炎,枢机不利,故以“口苦、咽干、目眩”为提纲症状,其发病可由他经传入,亦可本经自受,表现为往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、舌苔薄白、脉弦细等。病入少阳,则病邪已离太阳之表,而又未入阳明之里,据二阳证之浅深层次,少阳病被视作半表半里证[2]。正因为这一特殊病理层次,决定了少阳病多有兼表兼里之证。少阳兼太阳表证,表现为发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结等;少阳兼阳明热结在里,症见呕不止、心下急、郁郁微烦,或心中痞硬,或潮热不大便等;另有少阳病误下后,邪气弥漫,表里俱病,虚实相兼,而见胸满烦惊、小便不利、谵语、身重等;少阳而兼水饮内结,症见寒热往来、心烦、胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、头汗出等。少阳病以和解少阳为基本治法,小柴胡汤为首选方。

王松龄教授认为,此时邪气已传入少阳,在半表半里之间,又因现代小儿多被家长宠溺娇惯,喜食肥甘厚腻之品,且小儿脏腑娇嫩,脾胃虚弱,易致食积。«育婴家秘·治诸热证»言:“食热者,伤食得之,手心壮热,嗳气吐乳,大便酸臭。”«金匮翼·发热统论»云:“食积者,当暮发热,恶闻食臭,时时嗳腐,其脉滑或实。”故病机为病邪深入,少阳失枢,损伤脾胃。患儿多表现为高热恶风、流涕、有汗或少汗,或有口渴、食欲减退,或舌红、苔薄黄或薄白,食指脉络指纹鲜红或深红、可达气关。此时宜和解少阳、强健脾胃,方以小柴胡汤加减,酌情加用健脾益胃之药。

4 病案举例

患儿,女,1岁11个月,于2020年8月13日线上初诊。患儿家长代述:发热、打喷嚏、流鼻涕1d。患者1d前在海边玩耍,回室内后空调温度较低,当日下午出现高热,体温38.5～39.5℃,怕风,打喷嚏,流鼻涕,3次服退烧药物后,热退又起,入夜继续高热,口不甚渴。次晨求诊:舌淡红,苔薄白有津,二便可,左手食指脉络青紫偏浮浅,已达气关之上。中医诊断:感冒,辨证属外感风寒,束表犯肺,邪欲内传。方以柴葛解肌汤加减,处方:葛根、生石膏(先煎)各9g,黄芩片4g,柴胡、桔梗、白芍、水牛角粉(冲服)、淡竹叶各3g,白芷、羌活、生姜各2g,大枣1枚。3剂,分6次喂服。嘱患儿家长前3次每2h喂服1次,后3次每3h喂服1次。第1次喂服后体温由39.5℃降至38.5℃,第2次喂服后体温由38.5℃降至37.5℃,第3次喂服后体温暂降至正常。后余3次家长未按医嘱喂服。

2020年8月14日二诊:患儿晨起再度发热,体温由38.9℃升至39.5℃,症见壮热、口渴、汗出、舌红、苔黄少津等。辨证属热入阳明,耗伤气阴。方选白虎汤加减,处方:粳米10g,生石膏8g(先煎),水牛角(先煎)、滑石(先煎)各6g,知母、西洋参、黄芩片、青蒿、竹茹各4g,茯苓3g,甘草片、半夏各2g。3剂,水煎服,要求当日服2剂,每2h服半剂,次日再服1剂。当日家长只取了2剂药,服完1剂后体温降至37.8℃。因患儿将余药打翻,未服用2剂。

2020年8月15日三诊:患儿晨起再度发热,体温最高达38.5℃,怕风,稍流浊涕,时而汗出,汗后又发热,时有口渴,舌偏红,苔薄黄,食指脉络指纹紫暗又稍前移。辨证为病邪深入,少阳失枢。方选小柴胡汤合竹叶石膏汤化裁,处方:生石膏8g(先煎),太子参、淡竹叶各6g,黄芩片5g,青蒿4g,柴胡、知母、白芍、水牛角(先煎)各3g,清半夏、甘草片、厚朴各2g。3剂,煎取450m L,每2h服约50m L。家长述患儿服药后,下午体温即恢复正常,后见微汗出、口稍干外,余症基本消失。电话随访14d未再发。

按语:本例患儿须按六经辨证,初诊时风寒束表,热困于内,邪在太阳,郁而化热。初选方为柴葛解肌汤加减,此方具有辛凉解表、解肌清热之功。方中柴胡、葛根解肌透热;白芷、羌活清解表邪;白芍、大枣敛阴养血;生姜发散风寒;桔梗宣畅肺气以利解表;生石膏、黄芩片清泄肺热;水牛角粉则是从卫气营血角度考虑,欲将病邪在卫分截断,减少内传几率。二诊时症见高热、烦渴、汗出、舌红、少津等,可知邪气已入阳明,且耗伤气阴。方选白虎汤加减,方中知母、石膏清肺胃之热而除烦渴;甘草片、粳米益气生津,养胃和中;西洋参清热益气生津;竹茹清热除烦;滑石清解暑热。诸药合用,共收清解阳明之功,兼消时令之暑热,又能益气生津。三诊时病邪已入少阳,故宜清脏腑实热。小柴胡汤合竹叶石膏汤方中,柴胡味苦,性微寒,少阳主药,升阳达表为君;黄芩苦寒,养阴退热为臣;半夏辛温,健脾和胃,散逆气而止呕;太子参、甘草补正气而和中,使邪不得复传入里为佐;淡竹叶、石膏清热除烦止渴;青蒿清热解暑,除蒸截疟;甘草调和诸药。诸药合用,共奏和解少阳、清解阳明之功。本例患儿发热3d,前期多次服用退热西药,难以达到退热身凉的目的。在排除新型冠状病毒与细菌感染及相关系统疾病后,应用中药治疗,辨证属邪重而正不衰,嘱患儿1d连服2～3剂,且应用分次频服法,使邪祛正复,高热尽退且未反弹。

5 小结

感冒在临床中较为常见,其中小儿感冒伴高热较多,小儿高热病势急、传变快、病情重,常涉及六经辨证等多个层次。«伤寒悬解»言:“伤寒、中风,一日太阳,二日阳明,三日少阳,四日太阴,五日少阴,六日厥阴,日传一经,六日而遍,此定数也。”小儿机体尚未发育成熟,容易受外邪侵袭引发感冒,且病情传变较快。若高热持续不退,恐危及生命,临床必须准确辨证,及时用药,同时兼顾脾胃,才能达到邪祛热退之效果。