徐涵斌,何 勇,饶子龙,宋南昌

(江西省中西医结合医院,江西 南昌 330003)

宋南昌教授是江西省首届十大“国医名师”,第5批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,全国首批名老中医药专家继承人。其从医40余年,曾师从全国知名针灸大师魏稼教授,擅长针灸、耳穴压豆、火罐、中药等疗法治疗痛证、瘫证等,临床疗效显著。笔者有幸跟随宋南昌教授临证15年,受益良多,现将其使用温通疗法治疗颈腰椎疾病的临床经验总结如下。

1 颈腰椎疾病的病因病机认识

1.1 痹证不离风、寒、湿邪 《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也。”宋南昌教授提出,痹证病因与风、寒、湿邪有关。风属阳邪,为百病之长,其性开泄,使皮肤腠理松弛,易夹寒、湿邪侵犯人体肌肉、关节与经络。寒邪、湿邪均为阴邪,易伤阳气,且寒性收引,寒主痛,湿性凝滞,易阻滞气机。所以,风、寒、湿三邪侵犯人体经脉,易导致经络不通,气血运行障碍。张仕衡等[1]研究认为,痹证的病因可总结为淫毒邪气、气候环境、饮食酒味、劳欲体虚等方面,并认为外感六淫是痹证最常见的致病因素之一,其中风、寒、湿三气各主其时而致病。蔡圣朝认为,痹证是由于人体正气不足,卫外不固,风寒湿之邪内侵于肌肉、筋骨、关节之间,邪气留恋于肢体,或壅于经,或滞于络,致气血凝滞、脉络痹阻而发病,痹阻日久可化热[2]。

颈腰椎病发病率逐年上升,呈年轻化发展趋势,主要与现代人的生活与工作习惯有关。一方面,体力劳动减少,皮肤腠理疏松,肌肉不结实,筋骨不致密,易受风寒湿邪侵袭;另一方面,逆自然规律生活,如夏天嗜寒饮、吹空调、滥用抗生素等,损伤人体阳气,易致脾肾阳虚,产生“内寒”“内湿”之邪。因此,宋南昌教授辨证颈腰椎疾病时不仅关注外感风寒湿邪,还指出“内寒”和“内湿”也是致病的重要因素。

1.2 营卫失调是因,气血不和是果 《素问·痹论》提出“逆其气则病,从其气则愈,不与风寒湿气合,故不为痹”,强调营卫失调是痹证发生的内在因素,并从营卫气血方面分析了痹证痛、不痛、不仁等症状的病机,指出“痛者,寒气多也,有寒故痛也。其不痛不仁者,病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通,皮肤不荣,故为不仁”。李文龙等[3]认为,“逆其气”和“顺其气”的气均指营卫之气,而营卫之气实为脾气运化水谷精微转输而成。营在脉中,卫在脉外,阴阳相贯,气调血畅,濡养四肢百骸、脏腑经络,与人体的防御功能密切相关。营卫和调则邪气不易侵犯人体,营卫失调则腠理疏松,防御功能减退,风寒湿邪侵袭人体,经络闭阻,气血凝滞而成痹证。毛玉安[4]认为营卫不和是痹证发病的重要因素之一,调畅营卫是治疗痹证必用之法,其采用乌头汤和桂枝芍药知母汤加减治疗痹证总有效率达97.8%。

宋南昌教授根据《素问·痹论》中“荣者,水谷之精气也”“卫者,水谷之悍气也”的论述,提出“营卫为气血之用,气血为营卫之体”的观点。生理上,人体气血充足,则营卫之气司职,使人体免受风、寒、湿邪的侵袭,正所谓“正气存内,邪不可干”。在病理上,营卫与气血相互影响,若气血不足,则营卫之气失司,不能护卫肌表,则经脉痹阻,气血运行不畅,不通则痛。可见,营卫失调是痹证发生的原因,而气血不和、运行不畅是痹证发生的结果。

2 颈腰椎疾病的证治规律

2.1 急性期从六经论治,以调营卫 宋南昌教授认为,《伤寒论》六经辨证不仅可用于外感疾病,也适用于颈腰椎疾病。颈腰椎疾病与外感疾病的病因均为风寒湿邪侵袭,六经病症状表现为颈腰部的疼痛、酸胀、僵硬等,这与《伤寒论》中许多关于痹证的条文均相符,如“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”“太阳病,头痛,发热,身痛,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之”。

因太阳主一身之表,统摄营卫,为诸经藩篱,故颈腰椎疾病急性期主要表现为太阳病。另外,太阳经从头走足,经过颈项部及腰部,可出现颈项部僵硬、腰痛、活动不利等症状。如太阳伤寒兼太阳经气不调,选用葛根汤加羌活、防风等,配合针灸、火罐治疗,一般治疗3～5次即愈。宋南昌教授临证时关注患者的体质,如平素气血亏虚,出现颈腰椎疼痛者,选用当归四逆汤加减以养血活血、温经散寒;阳气不足,症见全身怕冷、脉沉者,兼有太阳表证,手足屈伸不利,可选桂枝加附子汤;若感受寒湿外邪,出现身痛、手足寒者,则选用附子汤以温经祛寒、除湿止痛。对于一些特殊人群,如初产妇产后气营不足则腰痛,常选用桂枝新加汤加党参片、白芍、生姜以补气和营。

颈腰椎病急性期有明显的外感病史,起病突然,疼痛剧烈,颈腰椎活动明显受限,轻者颈腰椎俯仰不能,重者卧床不起,翻身不利,伴有头晕、恶心、呕吐、肢体窜痛,舌质淡,苔白厚,脉浮紧或弦紧。常见颈腰椎病包括落枕、颈源性眩晕、颈性头痛、神经根型颈椎病及腰椎间盘突出症等,可首次发病,也可以是旧病复发。宋南昌教授多采用六经辨证,用悬灸、拔火罐等温通方法治疗,以调和营卫,使气血通畅。

2.2 缓解期从气血论治,以通经络 清·王清任在《医林改错》中首次提及“痹证有瘀说”,并分析了痹证的病机[5]。叶天士认为“久病入络”“久痛入络”,血络痹阻,不通则痛,当化瘀通络。魏德源根据痹证日久与瘀血闭阻程度,提出“早期瘀滞,中期瘀结,晚期瘀积”的观点,认为病程越久则气血瘀阻更严重[6]。

颈腰椎病缓解期多表现为颈腰部酸胀痛,不能走久走远,或久低头则颈项部有不适感,肢体麻木不仁。宋南昌教授认为,以上表现均由气血运行障碍引起,应以温通气血、疏经通络为治疗大法。患者初期感受风寒湿之邪,导致气血痹阻,出现疼痛较剧、按压时疼痛加重、颈腰部屈伸不利;若失治误治,或素体气血不足,痹阻日久,则筋脉失养,症见手指、足趾等部位麻木,手足部肌肉萎缩无力等。气血不足,症见肢体麻木不仁、手足不温等,多选用黄芪桂枝五物汤加减以补气活血通络,黄芪用量通常为30～60 g以加强补气功效;艾灸疗法取穴上肢以肩髃、曲池为主,下肢则选环跳、委中、阳陵泉等近关节部位的穴位,以温通经络。气滞血瘀,症见颈腰部刺痛、胀痛、舌质紫暗、脉涩,采用身痛逐瘀汤或血府逐瘀汤加减以行气活血、通络止痛;温针灸取穴以颈、腰椎夹脊穴为主,采用艾灸盒施以温针灸,可以温通局部气血,促进气血运行。若痹证日久,疼痛较甚,或下肢络脉曲张明显,显露于外,则采用刺络拔罐法或刺络放血法以破瘀止痛,放血以紫黑色瘀血变红、血流自止为度。瘀血祛除,则气随血通,患者立即可感下肢酸胀感减轻。

2.3 治痹不远温,以通为要 温法是中医八法之一,中医古籍对温法的论述较多,内容丰富。《黄帝内经》162篇原文中,载有“温”字的内容多达58篇,涉及“温”内涵的篇章亦广泛,认为温法主要针对寒邪,多与补法合用,或与化痰、活血并用[7]。《伤寒论》中温法是重要的治疗方法,从表至里用于各种病证,各个阶段治疗特色不尽相同,分为温中补虚、温阳解表、回阳救逆、温经散寒等方法,充分体现了张仲景对温法的重视[8]。临床中温法应用广泛,不仅可用于寒热虚实证,与其他疗法配合使用也可用于其他证型。

宋南昌教授认为,颈腰椎疾病病因主要有寒湿、风寒、气血不足、血瘀等,病机为经络不通、气血痹阻,不通则痛,或经络日久不通、气血失养,不荣则痛,所以通经络、和气血是治疗颈腰椎病的最终目的。宋南昌教授根据《素问·调经论》中“气血者,喜温而恶寒,寒则泣而不能流,温则消而去之”的论述,认为温法与通法相结合即温通法,最契合颈腰椎疾病的病因病机,有祛风散寒除湿、温经通络、行气活血等功效,可使经络通畅、气血调和,通则不痛。

宋南昌教授认为温通疗法主要分为内治和外治两大类,内治法主要采用六经辨证治疗,外治法采用温针灸、悬灸、中药熏洗、中药热敷、火罐及热磁电疗法等。颈腰椎疾病病因各异,临床症状轻重不同,病损部位有深有浅,体质有虚有实,患者对各种疗法的接受程度亦不同。因此,临床医师应掌握各种治疗方法,以适应临床需要。根据温通疗法作用的强弱和频次,可分为主要疗法和辅助疗法,主要疗法有温针灸、悬灸、中药内服,辅助疗法包括神灯照射、中药热敷、中药熏洗、理疗、火罐、督灸等。其中温针灸疗法适用于颈腰椎疾病的各个阶段,具有调和营卫、温通气血的功效,可作用于颈腰椎病变部位。悬灸主要用于阿是穴,一般取穴3～4个,针对患者就诊时疼痛最明显处施灸,可以有效温通局部气血,从而减轻疼痛,疗程一般为3～5 d。中药内服治疗颈腰椎疾病急性期以调营和卫为主,缓解期以调气和血为主,注意温补脾阳、养肝柔筋。火罐疗法主要用于寒湿之邪引起的颈腰椎疾病急性期患者,尤其是病程短、病位浅、症状轻的患者,拔罐后皮肤通常颜色呈深红色或暗紫色,单独使用可取得较好疗效。督灸主要用于颈腰椎疾病的预防,可以改善寒湿体质和阳虚体质,三伏天使用效果更佳。中药热敷、中药熏洗及热磁电理疗均可放松局部肌肉,达到“松则通,通则不痛”的作用,适用广泛,患者易于接受。

3 温通疗法的应用

3.1 温针灸疗法 温针灸疗法分为间接温针灸和直接温针灸两种。颈腰部采用间接温针灸法,选用艾灸盒灸。其中颈椎病选取双侧颈3～7夹脊穴,用0.3 mm×40 mm毫针直刺10～15 mm,进针后有麻、胀、触电感为佳,宋南昌教授认为颈夹脊穴位于项部,夹督脉伴太阳经而行,温针灸颈夹脊穴可畅通督脉及足太阳膀胱经经气,使阴阳气血调和[9]。腰椎病则选取双侧腰2～5夹脊穴,用0.3 mm×75 mm毫针于相应腰夹脊穴(棘突旁开15～20 mm)与皮肤成75°角进针40～50 mm。针上置自制温灸盒,点燃6个3～4 cm艾炷放于温灸盒内,盖上盒盖,留针30～40 min,每日1次。艾炷产生的温度既可以直接作用于皮肤以温通局部气血,也可通过针灸针透入皮下组织,内达筋骨,促进椎间孔周围关节囊滑膜充血、水肿的消退[10]。通过艾灸的温和火力逐步渗透,经督脉经络传导,激发经气,内达脏腑,外通肢节,调整脏器功能,达到强壮真元、调和阴阳、疏通气血的作用,可提高机体的抗病能力[11]。宋南昌教授治疗颈腰椎间盘突出引起的肢体麻木、酸胀痛,多采用温针灸法,即将艾条置于针尾施灸。上肢多选择肩髃、肩贞、曲池、外关等穴,下肢多选取环跳、秩边、委中、阳陵泉等穴,取长为3～4 cm的清艾条,套于针尾,点燃艾段上端,针身部放置硬纸片,防止艾条烟灰烫伤皮肤,每个穴位温针灸3～4壮。宋南昌教授认为,颈腰椎疾病日久,可出现肢体麻木不仁、肌肉萎缩等症状,病机为气血痹阻日久,肌肤失养,温针灸的温热作用通过针灸直达病所,可以温通经络、调和气血。在选穴方面,宋南昌教授多选择四肢关节部位的穴位,认为关节是气血运行的节点,气滞血瘀多发于此,并提出肩髃、肩贞为治疗上肢病变的要穴,环跳、秩边是治疗下肢病变的要穴。此外,大指和次指麻木选肩髃,小指麻木选肩贞,足后侧及足底部麻木者选秩边、委中,小腿前外侧和足背部麻痛者选环跳、阳陵泉。

3.2 悬灸疗法 针对颈腰椎疾病如落枕、第三腰椎横突综合征、急性腰扭伤等的疼痛点,触诊有条索状硬结,宋南昌教授多用悬灸法治疗。宋南昌教授认为,悬灸具有火力专、渗透力强等优点,容易激发经气,以温通瘀结之气血。通过临床观察和总结,宋南昌教授指出悬灸疗效主要与灸位、灸量、灸感和灸法有关。一是灸位。颈腰椎疾病的灸位多处于病灶局部,也可根据经络辨证或不同症状选择远端穴位。如颈椎病,项部选取风池、风府,肩部选取肩井、大椎,背部选取天宗、膏肓。若患者以头晕为主要症状,可选天柱、哑门、颈百劳、大椎等。在穴位的定位方面,常通过手指按压找到酸胀痛感最明显的部位或筋结点部位。在疾病的不同时期,随着症状的改善灸位也会相应改变。二是灸量。一般认为,悬灸通常用单根艾条在每个穴位上灸10 min左右,以局部皮肤红晕为度。宋南昌教授认为,充足的灸量是取得疗效的保障,用铁夹子夹持4根艾条一起施灸,并且每个穴位艾灸15～20 min,以局部皮肤通红、触之灼热为佳,若能使局部或全身汗出,效果更佳。三是灸感。灸感不仅要求局部产生温热,而且要有酸胀痛感,甚至产生循经感传现象。四是灸法。悬灸的方法有温和灸、回旋灸和雀啄灸,这3种方法各有特点。悬灸开始时,皮肤对温度敏感,不耐热,而回旋灸施灸范围大,皮肤温度不高,适合悬灸起始阶段,可温通局部气血,为激发经气作铺垫。雀啄灸可有效地激发经气,产生感传现象,此时皮肤对温度产生了一定的耐受性。确定皮肤最大耐热点后,采用温和灸法,距离皮肤2～3 cm,以皮肤能耐受的最大热量为度,可产生持久的灸感,让酸胀热感尽可能向远端或病所传导。

3.3 督灸疗法 督灸是隔物灸的一种,是在传统灸法的理论基础上加以创新的一种特色灸疗方法。治疗时,让患者趴在治疗床上,露出背腰骶部皮肤,垫无菌纱布,撒上姜末,宽度10～15 cm,厚度2.0～2.5 cm,再撒上中药粉,放上艾绒,于颈椎、胸椎、腰椎3处,同时点火施灸。宋南昌教授认为,督灸疗法是将药、姜、艾的辛温结合起来,并以火的热力直透肌肤,能使局部红晕,甚至烧灼皮肤发泡,对冷痛、痹证疗效甚好[12]。针对慢性颈腰椎疾病患者,或阳气不足者,为了增强患者体内阳气,缓解颈腰部肌肉紧张,防止复发,宋南昌教授多采用督灸疗法。该方法操作简便,患者易于接受,三伏天治疗效果更佳。

4 病案举例

患者,男,57岁,2019年8月9日就诊。主诉:腰部疼痛,活动不利3 d。患者于3 d前因弯腰搬东西时突然出现腰部酸胀痛,活动不利,当时疼痛不甚并未在意,继续干活,至晚间腰部疼痛加重,翻身时腰痛更重,起床站立则腰部刺痛,需搀扶或趴卧推车才能行走,不能弯腰。无双下肢胀痛或麻木,无鞍区麻木,大小便正常。至私人诊所行针灸治疗两次,疗效欠佳。腰部酸胀疼痛,行走、弯腰及翻身时疼痛加重,不能久坐,纳可,睡眠一般,无腹痛,无小便涩痛。有腰部外伤史40年、腰椎间盘突出症病史2年,无高血压病、糖尿病病史。查体:腰椎生理曲度稍变直,脊柱无侧弯畸形,双侧腰部肌肉触之紧张,L3双侧横突处压痛(＋),右侧为甚,L4棘突压痛(＋),双侧肾区叩击痛(－),双侧直腿抬高试验(－)。舌质淡、苔薄白,脉涩。辅助检查:腰椎正侧位片检查示腰椎退行性变,移行脊椎;T11～12压缩性改变。诊断:腰痛病,辨为气滞血瘀证。治则:行气活血,温经止痛。治法:夹脊温针灸,取L2～5夹脊穴、环跳、委中、阳陵泉、悬钟、太溪穴。操作:嘱患者俯卧位,局部以75%乙醇常规消毒,取0.3 mm×40 mm毫针于相应腰夹脊穴与皮肤成75°角进针20～30 mm,取0.3 mm×75 mm毫针,于环跳穴垂直进针40～50 mm后,行提插捻转泻法,使局部产生酸胀感,以针感放射至足心为佳。委中、阳陵泉、悬钟、太溪取0.3 mm×40 mm毫针直刺20 mm,行提插捻转泻法。于L3、L4双侧夹脊穴温针灸4壮,每日1次,留针30 min。治疗5次,腰部疼痛基本消失,翻身及行走不痛,弯腰如常。随访1年未复发,病情痊愈。

按语:本案患者有慢性腰痛病史,因腰部外伤导致腰部气血运行不畅,腰部棘突及肌肉刺痛,且痛处固定,拒按,舌质淡,苔薄白,脉涩,根据症状及舌脉象,诊断为腰痛,证属气滞血瘀。腰夹脊穴为腰椎棘突旁开0.5寸,处于督脉和足太阳膀胱经之间,与皮肤成75°角进针可以疏通以上两条经脉,达到“一穴双经”作用。远端取穴采用足少阳胆经之环跳、阳陵泉、悬钟以疏通胆经,其中环跳穴为治疗下肢痿痹要穴;筋之会阳陵泉和髓之会悬钟相互配合,可强筋填髓。委中为治疗腰痛病要穴,针刺之取“腰背委中求”之意。太溪为肾经原穴,以益肾强腰。由于L3、L4棘突及横突处压痛最明显,为气血瘀滞证病位所在,所以选取L3、L4双侧夹脊穴温针灸以温通气血,通络止痛。本疗法既发挥了针刺的疏通之功,也有艾灸的温散之效,远近配穴使用,达到气血调和、疏经止痛的作用。

5 小结

宋南昌教授分析颈腰椎疾病的病因病机,提出“痹证不离风寒湿;营卫失调是因,气血不和是果;治痹不远温,以通为要”的观点,并针对颈腰椎疾病的特点,总结了一系列温通疗法,临证中灵活配合使用,取长补短,优势互补,能够有效减轻患者的临床症状。温通疗法治疗颈腰椎疾病疗效确切、简便安全,值得临床推广与应用。