肖雨潼

（成都中医药大学 医学与生命科学学院，四川 成都 610000）

1 我国医患关系的现状

随着改革开放的深化，医疗卫生市场化的趋势，导致医患之间的矛盾也在增加，近年来医疗纠纷数量的迅速上升，在一定程度上揭示了医患关系的紧张程度。近十年，我国全国范围内时常发生暴力伤害甚至杀医的恶性事件，引起了社会各界的高度关注。中国医师协会2015年发布的《中国医师职业状况白皮书》显示，有72.86的医务人员遭受暴力事件，其中59.79%遭受语言暴力，13.07%遭受肢体暴力，而在其2017年发布的白皮书中，数据显示有66%的医师经历暴力事件，语言暴力为51%，肢体暴力为15%，总体上数据略有下降，但比重仍然较大，且肢体暴力占比上升[1]。据统计2011～2020年网络报道的暴力伤医事件后发现，除港澳台地区外的报道中，2014、2015、2016年报道的伤医事件最多，其中2014年达到77起，且性质恶劣（导致医务人员死亡或伤害怀孕医务人员）的比例居高不下[2]。暴力伤医事件的发生在极大程度上破坏了我国医疗环境和医患关系的和谐稳定，损害了医患双方及其他患者的合法权益。因此医患关系和医疗纠纷的现状可见一斑。

传统的医患关系中，医务工作者享有较高的社会地位，他们为患者解除痛苦，消除疾病，被施救的患者往往怀着感恩的心态对待治疗自己的医师[3]。随着医疗卫生市场化的趋势增强，医患之间的矛盾却在逐步增加。新冠肺炎疫情期间，医患沟通问题随着涉医投诉问题的集中爆发，呈现快速上升、高位持续、快速下降的趋势，与人员管控、涉医投诉呈正相关[4]。医患关系的表现是多层次的，导致其不和谐关系产生的原因也是多方面的。紧张的医患关系表现出存在于当今社会中的一种特殊行为和心理的冲突，关系的复杂性和多变性也从一定程度上反映出社会制度、医方、患方以及双方在关系的维护中存在着缺陷。

2 医患关系的成因

2.1 社会制度和体制

2.1.1 卫生资源配置有待合理化 从一定意义上讲，转型社会无序的利益分化造成的卫生资源分配不公的社会问题，社会中广泛弥漫的“仇富情节”及一种与社会不满联系在一起的分层意识是医患关系恶化的重要催化剂[5]。由于卫生资源的配置不合理，卫生财政投入不足，区域间不平衡。尽管实行医药卫生体制改革后，我国医疗卫生投入得到了迅速增长，取得了较大的成就，但卫生投入总量仍然有所欠缺，特别是一些自然条件和经济条件相对较差的地区，医疗卫生发展相对于经济条件较好的地区稍差，基础条件、人员、设备等还远远不足。

2.1.2 我国医疗机构、医务人员、医疗行为的监管力度还需加强 鉴于医疗费用快速增长趋势和医保基金使用安全严峻形势，近年来，医疗费用管控指标考核进一步加强，但医院存在规避卫健委和医保部门等费用相关指标考核的情况[6]。将住院费用分解为门诊费用，特别当临床医师发现指标紧张时，将住院费用分解为门诊费用的行为将加重患者的经济负担，“看病难、看病贵”的问题仍难以缓解，患者对就医环境的看法仍无法改善，这将在一定程度上影响医患关系的良好建立。

2.1.3 医疗活动中的风险管理制度不健全 医院是医疗卫生服务的主要提供者，是社会服务体系中重要的组成部分，应该在社会中发挥其重要的基础性作用。由于卫生资源内部控制工作的不到位，使得部分医院提供的医疗卫生服务不能满足居民的医疗卫生需求，一定程度上存在看病难、医疗费用高的问题[6]。对于医疗风险的管理，若医院没有安排专门人员进行风险的评估和预案的准备，相关风险的出现将会给医院和医务人员造成了严重的负面影响，不利于医患关系的良好维护。

2.1.4 医疗保障程度仍需加强 就医保制度而言，对于部分没有医疗保障的人群，看病就医仍需要支付一部分的医疗费用，特别是经济条件稍差的家庭。部分患者往往会“因病返贫”，也导致了“看病难、看病贵”现象的加重，患者承受的社会压力的增加，将导致医患矛盾加剧，难以维持良好的医患关系。

2.2 医方原因

2.2.1 医师工作压力和工作强度大 医务人员肩负着救死扶伤的责任，医疗服务直接关系到患者的生命安全，故医务人员常常需要在高强度心理负荷下进行工作。医患关系本身是一种心理相互适应的过程，医务人员在工作中的一举一动都会使患者的心理产生波动，患者对医务人员也会出现相对应的判断。医务人员在这种高强度、高压力、高风险的环境当中作业，不仅心理、身体上要面对各种压力和突发状况，更是要承受来自患者及其亲属带来的压力与风险[7]。

此外，医务人员的工作时间较长，身体和精神常常处于较为紧张的状态，长期的生物节律失调，极易造成医务人员身心长时间处于应激状态中。同时持续的工作压力如岗位晋升、科研压力等，也对医务人员的综合能力提出了更多要求。对于患者心理的疏导和患者家属的协调解释工作，同样也离不开医务人员的参与，在持续的身心压力影响下，医务人员渐渐失去工作热情和上进心，失去对患者的同情心和同理心，出现负性情绪和身心倦怠的情况。

2.2.2 少数医务人员医德医风低下 部分医务人员职业道德意识淡化，一味地追求物质和金钱而扭曲了正常的医患关系。少数医务人员认为患者向医务人员送礼等方式是对自己的合理补偿，对一些有钱有势的患者区别对待，甚至将患者是否送礼作为为患者安排手术和住院时间的评估依据[8]。其次，医师不严肃对待患者的病情，把医患关系变成了利益交换的关系，并以此作为谋取个人私利的筹码。此外，少数医师无视患者的经济承受能力，为患者开具大量的昂贵检查，企图从中赚取利润，丧失作为医师的良知和社会责任感。久而久之患者将丧失对医师的理解和信赖，融洽的医患关系将不复存在。

2.2.3 医疗导向不合理，市场化趋势增强 与此同时，在市场经济体制下医疗行业也和其他行业一样面临着成本与收益的选择，医疗行业也不可避免地存在着竞争[9]。患者往往会选择口碑较好的医院就医，而这些医院往往需要足够的资金配置较好的医疗设施和聘用资历较好的医务人员。医院对利益最大化的追求造成患者对医院和医师的认知转变为其更注重于经济利益的获取，而非专注于疾病的诊治，因此患者将不愿意冒风险求医，并对医疗过程中的各个环节产生猜疑，随时间的推移渐渐形成恶性循环，医患之间的良好关系也将难以维系。

2.2.4 医务工作者人格特质的差异 对中国医学生的大量样本进行的一项研究指出，人格特质与面对逆境的适应力之间的关系中，亲和力、责任心和开放性人格与适应高压力环境和保持低焦虑水平有关。对于面临临床真实场景的医务人员而言，自身人格特征的差异也会在一定程度上影响医患间的良好沟通。一个性格较为外向的，有较好亲和力和责任心的医师更容易适应和应对医患关系中的沟通障碍。因此，对于正处于本科阶段的医学生而言，在进入临床实践之前，有意识地在日常的人际交往中，培养良好的性格和人格素养，如通过积极参加相关的志愿活动在人际交往中磨炼，能在一定程度上为将来建立良好的医患关系和融洽的沟通氛围奠定基础。

2.2.5 医学生培养方案的优化 对于医学生培养医患沟通技巧而言，平时临床教师往往工作繁忙，无法顾及到学生的临床教学[10-11]；临床在以往的研究生实习培训过程中以跟诊为主，主要学习病房教学、病例分析、病历书写等内容，以填鸭式教学方式为主，教学内容的针对性及实用性不强，另外研究生的主诊机会少，不利于培养沟通与患者的交流能力[12]。有研究认为，在临床见习阶段接受医患沟通教育最为合适，且有必要设立临床常见医疗矛盾场景进行学习[13]。在医患沟通的培养中，情景模拟教学法不但能充分调动学生学习的积极性、主动性，而且能提升学生临床思维能力及特殊问题处理能力[14]；此外，除采取角色扮演、视频教学等多元化的教学方法外，还应在临床实践的重点环节加强对学生医患沟通的培养，切实提高医患沟通能力[15]。

2.3 患方的原因

2.3.1 患者对诊疗结果的期望值较高 到医院寻求诊治的患者往往存在对自身或亲友健康的担忧和迫切希望痊愈的心理，加之医疗环境排号看病的紧张焦虑氛围使患者心理较为敏感脆弱。此时若治疗效果未达到患者需求时，难以避免地会出现一些不理想的医患关系结果。临床实践中有的疾病瞬息变化，患者没有足够的心理准备，不仅经济上需要承受巨大压力，心理和精神上也不可避免。当患者心理状态较差时，对于医务工作者而言，此时开展沟通也有不小的难度。因此从患方角度呼吁对医患命运共同体的认识，一同共建和谐医患关系具有不容忽视的作用[16]。

2.3.2 患者认知和修养存在差异 中国医院协会2013年的调查显示，恶性伤医者大多文化程度低，家庭经济状况较差，支付医疗费其困难，农民与无业、下岗及打工者占七成以上，近四成的人性格内向、孤僻、偏执，近三成的人有精神病史患者[17]。对医疗活动以及对诊疗过程中不可控因素的理解与患者的自身素养和认知有关，自身素养较高的患者较容易理解医师对于诊疗方案的制订。在医务人员向其交代术中风险时，患者更容易接受并作出权衡。而自身素养欠缺的患者，在遭遇医疗事故时，更容易产生片面的思维，做出破坏医患关系的行为。

2.3.3 患者对医疗过程参与意识增强 由于媒体的恶意煽动，导致医患之间认知鸿沟逐渐加大，引导患者对医师群体产生刻板印象和偏见，甚者听信不实报道中的歪曲的医师形象，令医患关系愈加紧张。由于对医师诊疗活动的不信任，患者对医疗过程参与的意识盲目增强，而医师在参与诊疗的过程中难免会有所疏漏，而诊疗过程中稍有不规范将被患者及患者家属录制视频和音频，作为自己维权的证据。

2.4 媒体原因 对于媒体而言，本应该真实、客观、全面、公正地报道与医患有关的敏感事件。作为医师与广大患者群体之间交流的桥梁，当今的媒体对于医患关系的报道中却较少有关于宣传医患关系和睦，向广大患者普及医疗知识，增进患者对医师群体的理解等内容的报道。相反，一些快餐式负面报道反而更易博人眼球，获得更多的阅读量。在不实信息的误导下，一些真正有意义的信息传播受阻，从而使医患之间沟通的平台无法有效搭建起来，不利于医患双方的相互了解，使患者与医师之间的信息差进一步加大。这些真实性有待推敲的报道在一定程度上会对和谐医患关系的构建产生负面影响。

2.5 双方原因 当医患之间的信息不对等出现，医师在向患者解释疾病相关的诊疗方案，邀请患者一同参与决策时，患者往往感到难以理解和抉择，甚至可能做出损害自身健康的决定，因此为了医疗活动的顺利进行，医者从帮助患者顺利康复的角度考虑，往往会使医患关系向主动被动型模式和指导合作型模式转变。这两种模式更多依靠医师的诊断和治疗，患者处于被动地位。患者需要根据医师治疗方案的引导，积极配合达到治愈疾病的目的。这种模式患者容易产生一定的压迫感，加之患者对自己疾病、对家庭经济负担的焦虑和担忧，长时间处于心理压抑的状态，对医患关系的良好维护增添一定的难度。

3 医患沟通技巧的临床应用的思考

3.1 善于将课堂教授的医患沟通技巧灵活应用于临床实践中 研究显示，医学生沟通技巧的转移很大程度上取决于临床实践中的医师和教职员工是否重视大学教授的沟通技巧。目前五年制临床医学生使用的《医患沟通》教材，详细叙述了医患沟通的思路与方法，并就不同科室可能出现的具体临床情景做了科学的剖析，为医疗工作工作者应对不同情景的医患沟通提出了思路与方法。同时，在医患沟通课程中的小组实践活动，如以案例为基础的小组情景剧，标准化患者模拟的临床就医情景考核，也在很大程度上为即将进入临床实习的医学生提供了磨练和积累沟通技能的平台。

3.2 调整接诊心态，以平和友善的心态对待每一位患者 从医师层面来讲，要站在患者的角度理解患者，近年来的确发生一些医患纠纷事件，但是大多数患者仍然可以做到理性就医，医师在面对患者时需要调整心态，不能因为极少数的医患纠纷事件，而对患者群体保持戒备或者产生消极态度，医师能够做到的以平常心面对患者，站在患者的角度去看待疾病，以此来营造良好的就医氛围。医务人员主动显示善意，倾听、尊重、鼓励患者，与患者聊天，获得患者信任，真诚对待患者，医患共同参与决策治疗。

3.3 用通俗易懂的语言与患者进行有效沟通 患者及家属大多从事非医疗的工作，医患之间存在信息不对称，患者往往很难理解医学方面的专业术语。如一味使用医学专业术语进行沟通，会造成沟通效果大打折扣或达不到沟通目的，不仅影响患者诊疗，也很可能造成医疗纠纷。在沟通过程中，医务人员应多站在患者的角度，使用能被患方接受的、通俗易懂的语言来解释医疗问题[18]。

3.4 有效倾听，尊重患者的情感需求 在患者来就诊的最初，医师应认真倾听，适当保持沉默，让患者感到医师愿意去倾听，愿意对他的疾病情况进行了解，医师在患者叙述的过程中应认真理解患者所述，当患者有许多顾虑时，医师应该引导他们将自己的情感表达出来。同时医师也应该在倾听的时候放下自己的负面情绪，不应表现出厌烦和不屑，以免让患者感到被忽视和不适。

3.5 尊重患者的文化和宗教背景 医师要注意不同患者的文化背景，尽可能多地熟悉和了解不同地域、民族及宗教等文化表现与内涵，掌握应对不同文化景患者及亲属的方法和技巧。研究并探索个性化的医疗服务，让患者与医师进行沟通时更加顺利和有效。

3.6 主动换位思考，与患者共情 医务人员与患者之间虽然有一定的信息差，有时看问题的角度也不尽相同，面对与患者沟通时，医者主动的换位思考，设身处地的从患者的角度出发，能更容易充分考虑患者的难处。当医务人员与患者达成共情时，患者在与医者交流时才更容易敞开心扉，将他对治疗的看法和感受传递给医师，也能让医师和患者的交流能更加舒适和有效，更能帮助医师与患者建立信任。

在临床中，有的患者会因为患病而感到绝望，也有的患者会因为患病而心生焦虑。对于患者而言，在长期的心理压力下，若治疗不能迅速改变自己的疾病状况，很容易对医务人员心生抱怨。此时医务人员应及时捕捉到患者细微的情绪变化，并能够为患者进行及时的疏导，避免发生严重后果。

3.7 医患沟通非语言技巧的临床运用 非语言沟通是指在疾病的诊疗过程中，通过仪表、体态、声调、手势、表情、目光接触、距离等非语言方式进行信息交流与表达[19]。在临床诊疗过程中，通过这种相互沟通的有效的非语言方式，医护人员不仅能够更加容易达到有效交流的目的，也更加有利于医务人员在诊疗过程中赢得患者的信任和理解。医务人员在临床工作中可以通过穿戴整洁、举止得体、态度和善、面目温和、礼貌沟通，保持适当社交距离，向患者呈现出医者专业、严谨、认真的态度，努力为患者留下良好的第一印象。

尽管医务人员的工作繁忙、压力较大，医务人员也应学会使用面部表情来辅助自己与患者的有效沟通交流。医务人员可以通过适当的微笑，来体现自己对患者的关爱。对于病情较重，心理脆弱的患者，医务人员的微笑能够表达其对患者的鼓励和善意，往往可以消除患者对医师的陌生感，拉近患者与医师的距离。

医师在为卧床患者查房时，可以俯身并用温柔的声音与患者进行交流。治疗无子女照看的老年患者时医师可以轻抚老人的手，减轻患者的孤独感和无助感。还可以在查房或换药的间隙，为手脚不便的患者摆放好鞋子和物品以防患者在下床活动时被绊倒。

我们可以通过调整自己的心态，换位思考，将自己面前的患者设想为自己的家人，从为自己家人治病的角度为患者着想，这样能更加有效地唤起医务人员对患者医治的诚心。

4 结 语

医患关系是医务人员与患者在医疗过程中产生的特定医治关系，是医疗人际关系中的关键。患者和医师是医疗体系中的两个承载体。和谐的医患关系和医患沟通不仅有助于减少医患这两个群体之间的隔阂，建立起良好的信任与合作关系，更能对社会的稳定有着促进作用。良好的沟通能架起医患双方和谐关系的桥梁，是医疗活动得以顺利进行的重要途径。作为医务人员，更应充分掌握沟通的语言技巧和非语言技巧，让医患双方在友好的气氛中交流，提高沟通质量和患者满意度，也有助于为患者提供最优的医疗服务，促进医院的可持续发展。