陈 兰 沈 艳

（南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院感染病科ICU，江苏 南京 210029）

横纹肌溶解症（rhabdomyolysis，RM）是以肌肉坏死和肌细胞内容物（磷酸盐、肌红蛋白、肌酸激酶）释放进入血液循环为特征的一种综合征，以肌酸激酶（creatine kinase，CK）水平显著升高为典型表现，并且可能出现肌肉痛和肌红蛋白尿。病情的严重程度可以从无症状的血清肌酶升高直至出现与酶学极度升高、电解质紊乱和急性肾损伤相关的威胁生命的病情[1-2]。横纹肌溶解症的病因包括[3]：①外伤/挤压伤。②肌肉过度劳累[4]。③药物毒物。④感染。⑤内分泌疾病[5]。⑥代谢性疾病。⑦电解质紊乱。

1 临床资料

患者因“咽痛伴腰痛3周，发热1周”入院。既往有糖尿病病史30余年，高血压病史40余年，有冠心病病史。血常规：白细胞14.94×109/L↑，中性粒细胞百分比86.10%↑，血红蛋白129 g/L↓，血小板：108×109/L↓。凝血：活化部分凝血活酶时间39.50 s↑，纤维蛋白原 1.69 g/L↓，D-二聚体16.62 mg/L↑。心肌标志物：高敏肌钙蛋白T 80.58 ng/L↑，肌酸激酶同工酶9.46 ng/mL↑，肌红蛋白1 355 ng/mL↑，B型利钠肽前体513.7 pg/mL↑。肿瘤标志物3项：癌胚抗原7.27 ng/mL↑，甲状腺功能：游离三碘甲状腺素2.04 pmol/L↓。肝肾功能电解质+心肌酶谱：钠133.7 mmol/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶154.7 U/L↑，尿素13.44 mmol/L↑，乳酸脱氢1 568 U/L↑，肌酸激酶＞1 600 U/L↑，白蛋白31.1 g/L↓，糖化血红蛋白8.7%↑。尿常规：尿酮体2+，尿隐血3+，尿蛋白3+，尿糖2+，C-反应蛋白：11.73 mg/L。粪便隐血弱阳性。心电图：窦性心律，心电轴左偏，RV2、V3递增不良，V5R/S＜1。

2 护理要点

2.1 重要器官功能监护

2.1.1 循环系统监护 监测有创血压（arterial blood pressure，ABP）及中心静脉压，了解心功能和血流动力学的变化。定时监测心肌酶、电解质检查[6]，观察神志、瞳孔、生命体征等的变化。入院第4天，09：00心率126次/min，遵医嘱予盐酸艾司洛尔注射液（爱络）1 g以10 mL/h泵入下心率波动在99～115次/min，直至出院前1 d心率在盐酸艾司洛尔注射液以10 mL/h静脉泵入下波动在110～118次/min，ABP维持在123～155/76～87 mm Hg。

2.1.2 呼吸系统监护 入院前3 d患者白天神志清楚、晚夜间间断入睡。遵医嘱给予24 h持续心电监示患者生命体征平稳。予以双腔鼻导管吸O2：8 L/min，入院第4天9：30 SpO2持续下降至90%，立即汇报医师，协助麻醉医师行气管插管，遵医嘱予呼吸机辅助通气[压力控制模式，氧浓度：40%，终末正压通气（PEEP）：5 cm H2O，呼吸频率：15次/分，PC above PEEP：12 cm H2O]，护士每小时监测呼吸频率、节律、动脉血氧饱和度（SaO2），医师每6～8 h监测动脉血气的变化，及时依据血气结果等调整呼吸机参数，该患者呼吸机辅助通气第1天直至出院均使用丙泊酚注射液（商品名称：静安）0.50 g/注射用盐酸瑞芬太尼（商品名称：瑞捷）400～800 μg镇静+地佐辛10 mg镇痛，使用呼吸机期间该患者均无人机对抗发生，责任护士及时排除呼吸机报警。预防呼吸机相关性肺炎的发生，如下：①每4 h监测气囊压力，压力维持在25～32 cm H2O。②保证气道湿化，每班肺部听诊时，该患者双肺呼吸音粗。③责任护士按需吸痰，观察痰液性状：Ⅱ度黏稠；量：24 h 50～80 mL；颜色：黄脓痰。④严格执行手卫生：如接触患者前、无菌操作前、有液体暴露风险的操作后、接触患者后、接触患者周围物品后必须进行手消毒。⑤床头抬高30°～45°。⑥持续声门下吸引：该患者呼吸机使用期间每班以80 mm Hg负压持续声门下吸引出5～10 mL黄白色Ⅱ度黏痰液。⑦每日银尔通棉球擦洗口腔，每6 h一次，分别于10：00、16：00、22：00、04：00进行。

2.1.3 消化系统监护 ①粪便隐血结果弱阳性，遵医嘱予禁食不禁药，予云南白药粉1.0 g Bs[7]。②患者在病情急性期实验室检查：丙氨酸转氨酶86～96 U/L、天冬氨酸转氨酶374～425 U/L，是肝功能受损的指标，而横纹肌溶解症引起的急性肝功能损害较少见[8]。遵医嘱予乙酰半胱氨酸注射液进行保肝治疗[9]，该药易引起急性过敏反应：输液速度设置为≤100 mL/h，同时监测凝血功能、肝功能等指标。

2.1.4 泌尿系统监护 患者入院第6天（急性期），患者肌酸激酶65 300 U/L，乳酸脱氢酶83 235 U/L，血肌红蛋白3 000 ng/mL，尿常规示尿蛋白（+++），尿酮体（+++），尿色为浓茶色。为预防ARF发生[10]、减轻肾脏缺血、纠正低血容量、促进肌红蛋白从肾脏排出，医师治疗方案如下：①水化治疗[11]，患者入科后，血压为101/66 mm Hg，中心静脉压（CVP）为4 mm Hg，提示血容量不足，同时为增加肾小球滤过率，稀释血液中的肌红蛋白，防止肌红蛋白在肾小管中沉积形成管型。医嘱予大量补液，该患者第1日补液量为5 042 mL，入科时患者神志清醒，遵医嘱予温水2 000 mL po，横纹肌溶解症患者治疗的关键在于防止发生急性肾损伤（AKI）[12]，予留置导尿管，每小时记录患者尿量、颜色、性状。使用呋塞米利尿，促进肌红蛋白从尿液中排出。遵医嘱尿量控制＞300 mL/h，患者第1日尿量2 020 mL，尿液由浓茶色变为黄色。患者第2日静脉输液量为2 800 mL，使用呋塞米利尿治疗，尿量3 014 mL，尿色呈淡血性。第3日静脉输液量为3 507 mL，尿量2 308 mL，尿色为黄清。②何俊俏[13]研究表明，碱化尿液的作用如下：产生渗透性利尿、防止肾小管损伤、增加肌红蛋白的溶解，改善肾功能。该患者入科时尿pH值为5.4，使用5%NaHCO3125 mL静脉滴注碱化尿液qd，同时监测尿常规，根据血气结果、尿常规pH调整NaHCO3输注的剂量，pH维持在6.5～7.5，q1h观察尿量、尿色变化，有无少尿、无尿等急性肾损伤的临床表现，监测水电解质、肌酐、尿素氮、肝、肾功指标等，严密观察记录24 h出入量、尿比重，动态观察24 h尿色变化。

2.1.5 内分泌系统 由于患者使用糖皮质激素（甲强龙200 mg qd IVD）和高血糖病史（30余年），根据《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》建议控制血糖水平为8～10 mmol/L。本科室运用改良式波特兰血糖控制方案[15]，每30 min一次至每4 h一次监测血糖频率，入院第3～11日BG持续高，最高BG 20 mmol/L，每30 min检测末梢血糖（BG）1次，胰岛素静脉泵注最高剂量至20 U/h，遵医嘱避免使用含葡萄糖的溶液。入院后D12 BG波动为：11.3～16.9 mmol/L，遵医嘱将胰岛素使用剂量降至2～4 U/h，D14BG波动为7.8～10.9 mmol/L，遵医嘱停止胰岛素静脉泵注，此后每4时监测BG，血糖控制在目标血糖：8～10 mmol/L。在出院前，患者在胰岛素2～4 U/h静脉泵入BG控制在7.5～10.9 mmol/L，住ICU期间BG最低值为6.0 mmol/L。

2.1.6 神经系统 患者入院前3 d意识清楚，入院第4天09：30脉氧持续下降至90%，行气管插管，呼吸机辅助通气，遵医嘱使用静安+瑞捷，维持镇静状态，使用瑞捷时，若患者反应麻醉过浅时，每隔2～5 min给予0.50～1 μg/kg剂量静脉注射给药，以加深麻醉深度。持续泵注速度：根据2013版美国PAD指南推荐：瑞捷持续静脉注射速度5～7.5 μg/（kg·h），该患者体质量90 kg，遵医嘱在安全剂量内调整瑞捷的使用剂量。瑞捷药物配伍禁忌：与单胺氧化酶抑制药（MAOI）禁止合用。我科室常用的MAOI为异烟肼，该患者未使用此药物。③药物不良反应：恶心、呕吐、心动过缓、呼吸抑制、低血压和肌肉强直，该患者典型的不良反应表现为呼吸抑制，应及时依据血气结果等调整呼吸机参数，加强气道护理。

2.2 基础护理

2.2.1 生命体征观察 ①给予心电监护，每小时记录生命体征情况：患者自入院第4天后生命体征波动明显，去甲肾上腺素以0.05～1.16 μg/（kg·min）维持有创血压在98～118/50～83 mm Hg（入院第4天至出院前1 d）。②严格控制输液速度，使用输液泵进行静脉输液，防止输液速度过快，加重心脏前负荷（容量负荷），诱发肺水肿、心脏衰竭。患者为右颈内CVC三腔置管，责任护士每4 h给予洁瑞预充液冲洗三腔管道，保证管道通畅。③准确记录24 h出入量，遵医嘱必要时给予呋塞米等利尿剂，监测血生化电解质qd[16]：患者入科时血钾为5.30 mmol/L，24 h心电监护观察心电图有无出现T波高尖，QRS波增宽等高血钾心电图表现。患者治疗中大量使用呋塞米利尿又易并发低钾血症。护士重点关注患者心电图出现有无T波压低、倒置，有无神志淡漠、四肢乏力、腹胀、恶心，等低血钾表现[17]。

2.2.2 口腔护理 每日银尔通棉球擦洗口腔q6 h一次，分别于10：00、16：00、22：00、04：00进行，防止溃疡形成及预防呼吸机相关性肺炎的发生。

2.2.3 留置胃管护理 入院后患者粪便隐血结果持续呈弱阳性，遵医嘱予禁食不禁药，予云南白药粉1.0 g Bs，同时每4 h监测一次胃残量，入院后第5天胃残量大于150 mL/h，遵医嘱予持续胃肠减压[18]。入院第10天，停止胃肠减压。

2.2.4 尿管护理 患者从入院至出院持续留置尿管，护士每班尿道口消毒擦洗，未发生尿管感染。

2.2.5 皮肤护理 该患者高龄、有糖尿病病史、患者本身皮肤抵抗力、长期卧床、无自主活动易发生压疮，责任护士每2 h进行一次翻身拍背，并按摩骨隆凸处，促进血液循环。该患者双下肢中度凹性水肿，每日2次为患者测量双侧髌骨上10 cm和髌骨下10 cm腿围，记录于科室自制腿围监测单，高效直接的观察腿围与水肿消长的情况[19]。为保护全身受压部位皮肤，使用气垫床，躯干易受压部位使用硅酮敷料预防性保护，足跟、内外踝等部位使用医用脚垫。每班床边交接，重点关注患者全身皮肤情况，每8 h记录、评估Braden评分。患者全身水肿、皮肤干燥每日擦浴后予涂抹硅油乳膏，并更换柔软舒适的纯棉病员服、床单、被套。直至出院该患者无压疮发生。

2.2.6 清醒期疼痛护理 在横纹肌溶解症的发病过程中，肌肉损伤后12 h肌酸激酶开始升高，1～3 h达到峰值[20]。患者入院后第2天 CK值为13 550 U/L，肌红蛋白＞400 ng/mL，患者主诉后背及上臂持续疼痛不能耐受，护士运用疼痛数字评分法（Numerical Rating Scale，NRS）准确评估患者，根据患者的NRS评分，患者最高评分为5分，遵医嘱使用生理盐水50 mL+地佐辛10 mg镇痛，观察其用药效果，根据医嘱及时调整药物用量。实施各项治疗时尽量动作轻柔，以免加重疼痛，减少医疗性操作给患者带来的疼痛[21]。

3 讨 论

该患者高龄，既往有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，此次急性起病，并发多器官功能障碍，护理的经验及教训：该患者本身病情重，进展快，且临床罕见，目前国内外文献报道少。在救治护理过程中需要及时准确的对患者进行临床观察和分析，并严密监测其生命体征变化，并采取积极全面合理的护理措施，为今后遇到类似病情的患者提供借鉴价值。