岳屹立 韩继明 李红梅*

（1 延安大学医学院，陕西 延安 716000；2 延安大学附属医院，陕西 延安 716000）

中医学即中国传统医学，简称中医。中医独具特色及对一些疾病的上佳疗效使其一直屹立于世界医学之林并经久不衰。近年来治疗新冠肺炎的良好效果，更唤起人们对中医的重新认识。中医倡导“天人合一”的天、地、人整体之道，强调辨证论治，遵循因人、因时、因地的“三因”制宜及因势利导、标本缓急、异病同治、同病异治，异法方易的治病方法，以及提倡未病先防，既病防变的原则符合当今医学发展理念。但源于春秋战国时期的中医，其代表著作《黄帝内经》迄今仍是中医的理论核心，期间虽曾出现伤寒、温病等学派发展，但始终未有突破。笔者长期从事病理生理学及医学史研究。从医学发展史视野及病因学的角度观察问题，根本原因是中医学理论体系的完整自治和封闭，自身不能证伪，不能随时代发展，吸取最新科技发展成果，与现代科学不能通约，从而束缚了其发展。

1 中医学发展的困境

困境一，社会认识，两极分化。社会上对中医的认可态度趋向两极化，一方面伴随“文化热”和“国学热”之兴起，中医备受追捧。另一方面，很多人基于疗效及科学的理解，坚决诋毁中医。信任肯定与否认排斥者互不相让。中医药在国外一些国家和地区越来越受欢迎，但多为“个体户”诊所模式，很少有政府层面的认可。

困境二，观念封闭，啃古不前。古代社会，因自然科学知识贫乏，中医及古希腊医学都是借助哲学方法去认识世界，理解大自然。遗憾的是在以后的中医发展中除了张仲景、宋慈、吴有性、王清任等三五贤哲凤毛麟角，孤明独照，大多是忠实的实践记录者，很少重大突破。多数学者一直满足于对传统中医理论和技术一成不变地继承，凡必称《内经》《伤寒》，像中世纪的西方医学一样，人们只对经典翻译、注释和解释，理论严重脱离实际。创新往往也是从经典中寻求本原式联系，很少能勇敢地揭示前人错误。

困境三，现实骨感，虚假繁荣。自清朝末年到民初，受西方列强侵略，西方医学同时大量涌入，国人始对西方解剖生理学知识反思和响应，开始使用西方医学体系的思维模式对中医学加以检视，中医学一度陷入存与废的争论之中，形成“失语”的中医。中华人民共和国成立后，实现了真正的中医普及，中医机构配置终于健全，全国所有县级以上城市都有一所中医医院，每家综合医院中都有中医专科。但除了民间老中医诊所，各中医院基本采用中西医结合，诊疗多以辨病论治代替辨证论治，以西医的模式和理念诊断疾病，再中医辨证，给予中药治疗甚至中药辅助治疗。中医急诊几乎完全被西医化。蔡毅等的数据显示县级中医院人才短缺及中药收入比西药减少。国家中医药管理局对全国中医医院医疗质量监测显示，我国中医医院普遍存在中医治疗率低、危急重症就诊率低、中草药使用量低的“三低”现象[1]。

困境四，中医教育，重“西”轻“中”。目前全国各省都有正规的高等中医药院校，全国统一的教材为我国的中医学教育事业做出了巨大贡献，基本框架延续了改革开放初的思路，西医的很多要素渗入中医之中，甚至模仿西医体系。课程设置有中医基础理论，也有解剖、生理学等人体基础知识，中西医课程比例几乎相等，中西医学理论并未真正融合，而是强调掌握中西医两套方法[2]。中医基础理论、中医医术、医技传授不足，中医实质所剩甚微，大学本科教育没有使学生学懂中医。目前主要学校应届毕业生很难迅速适应临床，而是在前二年加强西医诊疗知识学习。所以有人说中医药大学校园越办越大，培养中医药人才的场所却越来越小。

困境五，中医研发，本质缺失。目前由于中医“辨证”模型难以复制，所以中医科研多以西医“疾病”的动物模型替换，借助西医实验进行研究，对研究论文也是按“细胞、分子及信号水平”的西医标准评判高低，研究方向则是动物实验模型对中药的验证为主。诚然这种“高精尖”的微观佐证研究很有必要，但中医辨证理论如何与现代科技成果结合的深层本体探讨严重不足。

困境六，中医理论和实践脱节。中医的治疗办法无从精确和量化，对疗效的验证仅依赖于临床症状和主观的感觉，缺乏过程的客观监测和结果的评价标准，其实中医治疗的疾病范围比较局限，以慢性疾病、康复期疾病和功能性疾病为多。中医缺少有分量的统计资料，疗效也不稳定，可重复性小。用物理、数学、生化等模式无法诠释中医[1]。因此，基础理论并非临床结果的真实反映，理论和实践的脱节使中医学一直不能摆脱经验医学的羁绊。

2 中医学发展困境的原因

在观念层面，当下社会上的泛文化风气将中医导向虚玄与神秘，部分中医学者不愿充实基础知识和基本功，而是将精力放在玄学文化上，使得中医声誉日渐下降。加之传统意识，影响中医传承。一些民间验方、偏方、祖传秘方虽可治疗某些疾病，但被一些医师过度神话或被一些唯利是图的商家虚假包装，更加误导大众，让越来越多的人对中医失去信心，转向依赖高度成熟的西医医术。

在认识层面，部分人盲目崇尚经典，坚信古人著作句句是真理，抱着古人的珍籍秘典不放。认识封闭保守，思想固步自封，不知道取其精华、去其糟粕，更不懂得发展。认为中医经典那么多，那么精深，那么玄学，能够继承古人已非易事，于是只求盲目被动继承，不求去伪存真，批判性学习和发展性继承。另有些人盲目自大，过分自信甚至自负，排斥现代医学的科学成果和作用。

在理论层面，中医的核心内容阴阳五行学说，作为中医产生发展的出发点和基石，成为指导思想和方法论，贯穿于中医理论体系始中，以阴阳平衡、依存制约以及五行承制观点来认识人体复杂的生理和病理过程并使之系统化和理论化，体现在对人体生理现象的概括、病因机制的阐发、疾病诊疗原则的制定，对中药性效的诠释及方剂组方规律的阐发等理、法、方、药体系的很多细节之中，其理论具有封闭性，无法自身证伪，不能吸取新的科技成果，与现代科学互不通约。西医理念与方法也无法解释中医的藏象经络、病因病机及中药方剂理论。中医只能延续传统型发展格局，理论以经验总结为主，从而其发展受到束缚。

在临床实践方面，客观上因为中医的整体理念认为人类疾病的发生和治疗除受人体功能代谢和病理结构改变影响外，还受到人文、社会、心理、地理、气象、自然等诸多因的影响。用中药方剂主要是调节身体的平衡而达到治疗目的，但作用缓慢，西医治病则简单直接。中西医结合实际上是中西医两张皮，结果是中西医互补，中医甘愿成了替补。中西医结合不利于中医发展。

综合前述，中医发展面临困境的根本就是没有现代中医理论体系的系统引领，造成中医医疗实践、教育、科研等环节没有主心骨，无所适存。

3 重建中医学理论体系的必要性

哲学可以指导自然科学，但不能代替具体科学。中医的哲学属性使得其发展陷入困境。钱学森一直做系统科学研究，他说：“中医学还不是现代意义上的科学，是前科学，是自然哲学”。他认为中医现代化可能是一场医学革命。

中医把生命置于宇宙时空的变量之中，将各种代表时空特性的物质和现象用来说明整个机体功能的某一方面，形成了脏腑为核心、内联身体、外系时空的理论体系[3]。其思维包括经验思维、取象思维、逻辑思维、辨证思维、系统思维等[4]。其理论体系的基础和框架结构是古代中国哲学，基本概念如阴阳、五行、表里、虚实等都来自古代哲学，而这些概念都不具备现代自然科学的属性特点[5]。用司外揣内、援物比类的主观臆测来弥补认识的不足，对生命和疾病的反映生动但不准确，更缺乏科学根据和论证[6]。《黄帝内经》便是古人总结实践，应用概念移植、嫁接改造等方法而创立以元气一元论为哲学基础的理论体系[7]的代表。阴阳五行等是其“魂”，脏腑经络学说是其核心。汉朝寒疫的泛滥诞生了《伤寒论》，明末鼠疫的肆虐催生了《温疫论》，明初楼英《医学纲目》首次将中医学理论体系与临床诊疗体系有机整合成统一的理论框架，完成了中医学理论体系的一次完整重构[8]。清末霍乱的流行引出了《霍乱论》《医林改错》等名著。其后至今，再无进步。

近年新冠肺炎的流行同样也应该是中医学实现理论创新的一次重要契机，至少从传染病学角度。尤其随着现代科技发展，人类对生命认识的提高，围绕辨证论治的中医核心思想问题需要与时俱进。重新构建现代中医理论体系，使其逐渐演进成为有系统论自然哲学思想指导又有现代科学方法论支撑的独特学术体系，进而指导中医诊断方法和治疗法则的革命实践。何裕民曾指出，对传统中医理论体系重建是当今中医理论发展的最佳选择。理论重构是中医现代化的必由之路[9]。

4 如何构建现代中医理论

4.1 中医理论科学化 现代西医的世界观源于古代西方哲学的“原子论”，其方法是“还原论”。通过线性思维关注微观层面的生命本体，重视客观数据。而中医学是与西方医学还原论方法迥异的医学范式，中医世界观源于古代中国哲学的“元气一元论”，主要特征是“整体观念、辨证论治”，重点关注宏观层面自然状态下恒动物质的整体运动规律及相互联系；认为“万物同源”“同宗同祖”，以系统论思路认识人体。中医理论体系是在经验积累的基础上结合自然哲学对脏腑运动功能机制进行阐述的[10]。由于中医学与现代科学的差异，我们不能完全用现代医学的科学标准来界定中医。用现代科学模式直接对中医进行改造，中医将不复为真正的中医，将失去自我；若不涉及中医理论的根基，仅用现代科学阐释中医，那只不过是现代古训[11]。中医理论科学化，不是中医“西医化”的同义词，不是按西医标准去套用中医，也不是彻底摆脱中国古代哲学对中医学的统治，而是在辨证唯物论思想的指导下，运用现代科学方法，根据中医自身的规律对其理论和实践进行系统地研究，赋予时代特征，揭示生命本质。既要强调阴阳虚实辨证，也要对阴阳虚实建立定量评价指标。用现代医学分析再综合的方法，对中西医病与证，病症分型进行对比研究如阴阳平衡与自稳态平衡等。中医理论重构的核心是对中医阴阳五行的深度解析和挖掘，通过学科内的整合串联和跨学科交叉研究，从多维度重新审视中医阴阳五行[12]。张世茂等认为重构中医理论，就是对原有中医理论之概念、规则、理论体系进行重新理解和分析。其核心思想是用现代的理论和科学语言解读和重建中医学理论体系[13]。所谓科学，需符合逻辑推理、数学描述和实验验证三个条件。中医辨证论治是建立在八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、六经辨证基础上的。中医藏象学说中的五脏六腑及奇恒之腑是表述人体结构的；精气血津液是阐明人体生理功能的；而体质是指个体生理上的身心特性，如人体阴阳体质；七情六淫学说则属于病因学。中医解剖学包括形体解剖学和藏象解剖学两个部分内容，中医五脏并非是简单的解剖器官，其包含更多的内涵[14]。解剖概念经历了“从实体到功能态的演化”之后[15]，接受了气一元论的彻底改造[16]，又全部嬗变为功能概念[17]。因此，脏腑和卫气营血与精确的解剖生理学知识的对比研究，藏象学说阴阳学说、五行学说等哲学思想的数学描述和实验验证研究迫切需要。

龚向京等提出通过思维方式、诊疗方法、病证结合等方面的互补，以科学技术成果充实中医“四诊”方法，将现代多学科研究成就用于“整体观念”，以“精准医学”丰富中医“治未病”思想，构成一整套全新的中医理论体系，真正体现中医理论的先进性、科学性和实用性[18]。黄龙祥在分析了《医学纲目》后提出了三点启示：一是探讨辨病治疗与辨证论治相结合模式的普适性意义。二是整合寒病温病学说，构建统一的中医传染病学理论。三是探索伤寒、温病之外的路径[8]。康学智等指出要深化、细化对生命现象的研究，通过现象准确地把握生命的本质。以耗散结构理论、协同理论、突变理论、量子理论等为主导，适当借鉴西医的还原论思想及循证医学理念[19]。

4.2 现代中医理论需要还原论 中医以普遍原则指导个体认识的推理方法阐明了很多科学还不能解释的理论。构建现代中医理论体系，必须将前人的经验规律用现代实验开展生物学机制研究，改造和更新这些旧的理论框架，使之与现代科学相通融，而不是证明旧框架的科学与伟大[20]。而直接用还原论方法研究以系统论为特征的整体观念是行不通的，因为中医的阴阳、五行、六经、八纲、表里、虚实、寒热等概念无法融入到近代还原分析实验体系[21]。需要用整体论加还原论方法，用微观分子活动结合宏观生命运动的观察，使中医理论体系与现代科学方法论相互结合，以期进一步发掘中医脏腑观背后科学逻辑，阐明生物学机制，进而解决生命的关键问题[22]。例如，有研究发现微环境可能与中医整体观念相互通融[23]。外部自然环境的改变，亦与人体内微环境密切相关[24]。也有学者探索神经—内分泌—免疫网络系统与中医精气血津液的关系及阴阳虚实辨证关系等课题[25]。《Nature》旗下“Scientific Reports”杂志报道美国科学家用激光共聚焦显微内镜检测法，观察发现了人体新“器官”[26]，存在人体间质组织。有人说这就是中医的三焦[27]（三焦是藏象学说中一个特有的名词，六腑之一），应该说更接近于经络，间质组织是一个开放的信息高速公路特征正好契合了关于经络运行气血的说法。而经络的解剖生理学基础及理论体系也有待建立。20世纪90年代，由国家资助在上海进行过经络实证研究，近年来用数字集合论方法求证中医经络有了不少探索[28]。

脏腑之间的关系可以应用还原论，如中医讲“肝肾同源”，肝肾功能涵盖了人体生长、发育、生殖、水液代谢和精神情志等多方面。中医有“肾主骨生髓”；肺主气，主宣发肃降；通调水道。科学家发现骨骼能够分泌与大脑交流的激素，肺可能还有造血功能。中医的“心肾相交”。肾水不足可致心火亢盛而出现失眠、多梦等症；心火不足可致肾虚寒而出现小便不利、腰膝酸软等症。现代医学证明心肾关系表现在心脏可通过分泌心房肽抑制醛固酮分泌而有强大利尿作用。中医认为生理上肺气肃降与大肠传导功能互相促进，说明肺与肠之间联系紧密。发育学上肺与肠都来自原始消化管的内胚层，并存在共同的特异性蛋白表达[29]。肺表面活性物质（surfactant protein A，SP-A）在小肠和结肠中也有表达，说明肺肠存在共同特异性效应物质[30-31]。

4.3 完善健全中医学科体系 从汉朝就有中医手术、中医正骨，唐宋就有了中医妇儿及中医产科等。但这些学科发展缓慢，后来多被西医取代。构建现代中医理论，应该包含中医基础理论（包括现代化的阴阳五行的中医学总论），中医解剖学（含藏象、经络、腧穴等），中医功能学（主要研究卫气营血，虚实寒凉和系统的关系），还有中医伤寒温病学（主要讨论传染病寄生虫病等），中医内科学（研究各种病症，包括肿瘤和疑难杂病），中医诊断治疗学（汗、吐、下、和、温、清、消、补疗等），中医骨伤科学，中医妇儿科学，中医康复科学（含推拿、按摩、拔罐、理疗、气功、食疗等），针灸学，中药方剂学等（含中药药理学）。

中医的优势是宏观认识，也可不必按西医思路细分很多学科，而是按中医学科自身规律建立学科体系。

4.4 构建与现代中医理论体系相适应的中医辨证技术体系 中医临床诊断方法的望、闻、问、切四诊，仍然是以眼、鼻、口、耳、手为主的人工操作，判断过程具有模糊性、不完整性、不确定性与随意性，缺少新技术设备做辅助，难以与现代科学技术的成果相融合。

辨证是中医对患者四诊资料进行综分析和判断，从而得出完整中医病证名的思维过程，统一规范的中医辨证模式是现代中医理论体系的重要组成部分。在利用现代信息方法建立标准化的四诊采集与分析系统,便可使中医辨证实现规范化和标准化，已经有学者研究并提出了多种辨证模型[32-34]。引进现代诊断技术及网络信息，最大限度地推广四诊采集设备，健全中医数据采集、存储、分析、利用、保护等过程的规范和标准，做到客观、可重复有依据。是让中医在更加精准的层面去发挥其优势，无疑给中医的诊疗带来光明的前程。

中医创新是一项艰巨的系统工程，不能指望几个科研团队通过几次探索去完成，需要几代有志于中医改革的同仁们共同参与，攻坚克难，纵然任重道远，依然前途无量。