盛 洁，彭志财，黄英如

（1.重庆医科大学附属永川中医院2019级硕士研究生，重庆 402160；2.重庆医科大学附属永川区中医院，重庆 402160；3.重庆医科大学中医药学院，重庆 400016）

桡骨远端骨折手术治疗的优点是解剖复位、坚实内固定后，患者能够早期功能锻炼，恢复手和腕关节的功能。而手术后患处的肿胀与疼痛会影响伤口的愈合与患肢的康复[1]，肿胀还可能增加皮肤并发症的风险[2]。传统医学认为骨折及损伤出血导致局部血瘀，根据《素问·阴阳应象大论》“血有形，形伤肿”，损伤局部瘀血阻滞，经脉失荣，不通则痛，因此出现肿胀、疼痛。血瘀日久还会化生其他病理产物，因此治法应以行气活血，化瘀通络为主[3]。

1 病因病机

骨折术后当归属于损伤初期，一般在伤后1～2周内，人体受到外力伤害后或骨折术后，局部气血运行紊乱，气血流通障碍，血溢脉外，局部形成瘀血。表现为局部瘀紫、肿胀、疼痛，多为刺痛，拒按，痛处固定，入夜尤甚。瘀血阻滞日久则化生痰湿、瘀毒等病理产物，瘀血既是病理产物亦是致病因素。

血瘀与气滞。血瘀与气滞常同时出现，《医学真传》记载：“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运。”损伤初期气机运行失常，局部出血致“气随血脱”，加之瘀血阻滞局部，导致气的运行不畅，因此局部血瘀可加重气滞之象。《血证论·吐血》提出“气为血之帅，血随之而运行”，血能载气，气能行血，气行则血行，气滞则血瘀，无力推动血的运行，因此气滞可加重血瘀之象。中医对于损伤后肿痛已经有成熟的认识，《医宗金鉴》认为此为“瘀血凝结作痛”。

血瘀与痰湿。血瘀日久，水液代谢异常，化生痰湿。《血证论》谓“血积既久，异能化为痰水”，瘀血停留局部，聚而为湿，日久不散，郁而成热，痰遂生焉，浸淫肌肤，遂成肿胀。瘀血、痰湿郁遏气机，导致气滞，进一步阻滞局部的气血运行，则肿胀日久难消。

血瘀与瘀毒。瘀血痰湿郁而化热，酿生毒邪，内陷营血，则生变证。而损伤局部可能出现红肿热痛，肉腐成脓。

2 治 法

根据骨伤内治法中损伤三期辨证法，初期疏通气血，中期生新续断，后期强筋壮骨。《理筋续断方》提到“瘀血不散，筋脉失养”，《医宗金鉴》也有记载“即古跌打损伤之证也……必先逐去瘀血……然后调养气血，自无不效”，因此在骨折术后，首先需消肿止痛，治法以行气活血，化瘀通络止痛为主。化瘀血，则经脉通，通则不痛；瘀血消，则痰湿去，肿胀自除。中药如复元活血汤、七厘散、活络效灵丹等均可用于跌打损伤之血瘀证。吴师机对于内外治法提出：“外治之理，即内治之理，所异者法耳。”因此外治也应以行气活血，化瘀通络止痛为基本治法。中药熏蒸是常用的中药外治方法，《医宗金鉴》中就已经有用广大重明汤熏蒸治疗眼痒的记载，中药熏蒸法应用于治疗桡骨远端骨折术后肿胀疼痛，使损伤局部郁遏的气机得疏，则瘀血化，痰湿去，经络通，疼痛止。

血不自行，需气之推动，因此除了使用桃仁、红花等药物活血化瘀，必当行气以活血，川芎兼能活血化瘀与行气止痛，被誉为血中气药，《本草》谓……壮筋骨，调众脉，破症结宿血，养新血，长肉……局部肿胀虽因血瘀经络不畅所致，亦要配伍车前草、泽泻等化已有之湿肿；而中药如川乌、草乌等虽能止痛，但具有一定的毒性，内服对剂量和炮制方法颇为考究，而外用吸收较少且为局部用药，不仅避免了口服的肝脏毒性，也可以防止药物对胃黏膜的刺激[4]，因此较为安全，且川乌、草乌等祛风除湿的中药在现代药理学研究中心被证实具有消炎镇痛的功效[5]。此外由于穴位的双向调节作用，局部外用可以使药物不仅产生局部的药理作用，其相应的经络、脏器也会受到调节[6]。中药熏蒸将中药的药物治疗作用与熏蒸的温热效果相结合，使局部温度升高，皮肤毛细血管扩张，促进药物的的吸收，改善局部微循环，促进炎症吸收，对骨折局部的肿胀疼痛靶向性更强[7]。

3 病案举隅

旦某，女，因“外伤致左腕疼痛肿胀畸形伴活动受限3小时”入院。X片提示左侧桡骨远端粉碎性骨折。排除手术禁忌症后于2020年10月24日在臂丛麻醉下行左侧桡骨远端骨折切开复位内固定术。术后2天患处仍肿胀，疼痛，予帕瑞昔布钠、七叶皂苷、甘露醇静脉输液等消肿止痛治疗后，症状有所缓解但夜间及活动后加重，因此患者对功能锻炼配合欠佳，腕关节Conney评分为40分，VAS评分为6分，背伸/掌屈活动度为25°，肿胀情况（与健侧的差值）为1.3cm。遂予在防水敷料保护下中药熏蒸患肢30min以行气活血，化瘀通络止痛，每日两次。药用伸筋草20g，桃仁20g，红花10g，川芎15g，路路通15g，续断10g，制川乌3g，制草乌3g，制天南星10g，桂枝10g，车前草10g，陈皮10g，泽泻10g，荆芥10g，防风10g，木瓜10g，红毛五加皮10g，香附10g，红藤10g，秦艽10g。每日1剂，取水3000mL，泡30min后，煎取汁1500mL，每日2次，每次熏蒸30min。术后5天，治疗后腕部僵硬感较前明显减轻，夜间未再因疼痛影响睡眠，腕关节Conney评分为50分，VAS评分为4分，背伸/掌屈活动度为40°，肿胀情况（与健侧的差值）为1.1cm。能配合做适当的握拳运动、拇指的环转运动、腕关节的屈伸活动。术后7天，换药时切口压痛明显，但活动后疼痛在忍受范围之内。腕关节Conney评分为55分，VAS评分为3分，背伸/掌屈活动度为45°，肿胀情况（与健侧的差值）为0.7cm。术后10天，患者诉切口处感觉异常，有压痛，能积极主动地配合做腕部的各项功能锻炼。腕关节Conney评分为70分，VAS评分为1分，背伸/掌屈活动度为55°，肿胀情况（与健侧的差值）为0.2cm。

4 体 会

中医治疗疼痛有完善的理论体系，认为损伤早期应以行气活血，化瘀通络为基本治法，外用处方用药体现了中医辨病辨证用药的特色，故可取得较好疗效。