周艳利，蒙向欣，李辉远，何 骋

（1.广州医科大学附属中医医院，广东 广州 510130；2.广东省广州市东升医院，广东 广州 510130）

膜性肾病（membranousnephropathy，MN）是病理学诊断，是非糖尿病成人发生肾病综合征最常见的病因之一，是肾病综合征常见病理类型之一[1]。其中约有70%的MN病因不明，称为特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN），以中老年男性居多，约有75%的IMN表现为肾病综合征[2]。IMN预后各不相同，30%的患者可在1年内自行缓解，约30%的患者将在10年内发展为终末期肾病，30%的患者表现为持续肾病综合征，经过激素及烷化剂的治疗可减缓肾功能的下降[3-4]。

近年来，临床研究表明，中西医结合治疗IMN的临床疗效要优于纯西药治疗，中药联合激素或者免疫抑制剂治疗能缓解西药的不良反应，并能提高临床缓解率[5]。有研究指出中医药治MN可以保护肾脏足细胞、改善组织高凝状态、缓解肾纤维化、抑制免疫反应[6]。中医被证实对表现为肾病综合征的老年特发性膜性肾病的治疗有一定价值，对延缓病情发展具有积极意义[7]。

中医没有特发性膜性肾病这一说法，根据其临床表现可归为“水气病”范畴[8]，亦归为“水肿”、“虚劳”、“尿浊”范畴。主要与肺、脾、肾、三焦功能失调相关，基本病机为本虚标实。“肾”乃先天之本，藏真阴、寓元阳，肾虚固摄精液失司，精气下泄则形成蛋白尿。中医诊治疾病的核心是辨证论治和整体观，依据叶天士“久病入络”理论，有专家认为本病属络病范畴，病位在肾络，病机关键为“肾络瘀阻”[9]，病理特点为气虚血瘀络伤，当以益气通络为治则。

1 病因病机

外邪犯肺为诱因。《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，外邪入侵首先犯肺，肺卫不固，表邪入里，肺失宣降，水液不化，故病发于阴，见水肿之症。刘宝利教授认为，膜性肾病发于肺系。IMN的主要抗原磷脂酶A2抗体，其抗原也在肺脏存在，且侯凡凡院士认为高水平的PM2.5与膜性肾病发病呈正相关[10]。大气中的“霾邪”由燥邪、湿邪混杂[11]，属于阴邪，病邪上受，首先侵袭肺与肌表[12]。此类外邪除包含空气污染因素外，还包括病毒、饮食因素。无论是外邪犯肺，还是由胃侵入，膜性肾病的发生一定是因肾脏受损。陈翀等[13]基于“肾-肺-大肠”轴理论认为肺为防御外邪的第一道门户，肺系病可引起肠道微生态紊乱，菌群失调，肠源性毒素增加，致肾脏损害，亦可能是膜性肾病的发病机制之一。

脾肾亏虚为发病基础。膜性肾病的病位重点在脾肾，发病基础是脾肾亏虚。本病好发于中老年，《素问·上古天真论》中记载男子“五八，肾气衰……六八，阳气衰竭于上”。故这个年龄段常存在脾肾亏虚。脾居中焦，为水液气机输布的枢纽，脾虚则运化失调，水谷精微不能输布，水湿不得运行而停蓄；或湿郁化热，中焦脾胃升清降浊失司，三焦为之壅滞，水道不通，形成水肿。肾居下焦，主开合，肾精亏虚，开合失司，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛溢肌肤。肾为先天之本，脾为后天之本，肾主水、脾主运化，脾肾衰惫，不能化气行水，水湿壅滞三焦，浊毒内生，可表现为疲倦乏力、纳差、腰膝酸软、水肿等症状。

血不利则为水，瘀血为病理基础。“血不利则为水”始见于《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”指出了“血不利”是因，“水”为果。水形成后停滞于机体，又作为致病因素，影响血液的正常运行，加重瘀血，且水湿与瘀血互结，凝聚成毒，阻滞脉络。气血津液是维持人体生命活动的基本物质，若气血津液运行不畅，气滞血瘀，瘀血阻滞肾络，进一步加重膜性肾病本虚的基础，又促进了“瘀血”的形成。张大宁等[14]在长期临床实践中指出各种慢性肾脏病的病理基础是肾虚、血瘀，且肾虚必兼血瘀。膜性肾病常易并发血栓栓塞，如肺栓塞、肾静脉血栓、下肢深静脉血栓等。

IMN肾脏病理可见肾小球基底膜增厚，免疫复合物沉积在上皮细胞侧，并有肾小动脉硬化或管腔狭窄，肾小球缺血性硬化。以上临床、病理表现都是血瘀证的临床医学依据[15]。

2 治疗原则

扶正为本，益肾固精。《素问·水热穴论》说：“故其本在肾，其末在肺……肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿，”特发性膜性肾病发病由肺脾肾三脏受损，气血津液运行失常导致，这是治疗膜性肾病的出发点，具体治疗与病程有关。特发性膜性肾病好发于中老年，老年患者多年老体弱，肾虚脾胃虚弱，发病的关键在于脾肾亏虚。现代研究表明，脾肾亏虚是特发性膜性肾病的主要证候之一，且本虚、标实之间存在一定的关联性[16]。机体的精微需脾之统摄，肾之收藏。若脾失统摄就会出现蛋白尿；肾失封藏，肾精外泄，亦可导致蛋白尿。因此，膜性肾病的发病以脾肾亏虚为本，脾肾亏虚是IMN发生的始动因素。

正气存内，邪不可干。正气旺盛，自身免疫系统能抵御外邪入侵，故外来致病因素以及继发性病理产物不能引发疾病。现代医学中免疫功能紊乱与中医“正气亏虚”之理吻合。IMN病程较长，在临床中进行辨证论治时证型往往并不单纯，在治疗时则需灵活处方。叶天士《临证指南医案》曰：“大凡络虚，通补最宜”。故以扶正为主，如偏气虚，应益气活血，如大剂量黄芪，对肾、肺、脾、卫表、元气均有良好的补益作用；偏阳虚，宜温阳扶正。如熟附子、干姜温补脾肾；偏气阴两虚，则益气养阴活血，如黄芪、生地、白芍益气养阴，配活血之药桃仁、红花。IMN以蛋白尿、水肿为临床表现，可根据不同临床表现，采用不同治则。如蛋白尿期，予益气固摄以消除蛋白尿，常用党参、黄芪、熟地黄、白术、女贞子、山药等健脾补肾，辅以芡实、金樱子、益智仁等收敛固涩之药；水肿期，针对水湿内停的病机，用附子、淫羊藿、仙茅、桂枝、巴戟天等药物温阳化气以利水消肿[17]。大体以扶正为本，健脾益肾固精。对特发性膜性肾病的中药组方应用情况分析表明，在治疗方面主张标本兼治，并以补虚为主[18]。

调血利水，化瘀清利。目前对于IMN的高凝状态、动静脉血栓栓塞，现代医学常使用“肝素”、“华法林”等进行抗凝治疗，但抗凝治疗需门诊长期监测，加上出血风险，如何增减药物，提高患者依从性，临床难以权衡利弊。中医药的活血化瘀就有“活血不伤正”、“活血止血”、“活血利水”等优势，而且治法多样，可根特发性膜性肾病的不同病程进行辨证选择，包括益气活血、活血利水等。经脉通利是精微输布的重要前提，在治疗中要能够预见到“血不利则为水”，注重调血利水法，提早截断疾病演变的途径。《灵枢·九针十二原》曰：“脉内之血气，从络脉渗灌于脉外；脉外之气，从络脉溜注于脉内，外内出入相通也。”表明血脉瘀阻，血不利则为水，肢体浮肿。血瘀可致肾络瘀阻，导致肾藏精、主气化、主水等功能出现异常，进而影响肺、脾、膀胱功能，产生各种病变，正虚邪实相互夹杂，互为因果从而使本病久久难愈。对于水湿瘀阻者，临床常予以桃仁、红花、当归、川芎、茯苓、泽泻等以发挥活血利水之作用；对于阳虚血瘀者，则在红花、川芎等药物基础上加用制附子、肉桂等温热之药。

加味芪黄饮方组方理论基础。加味芪黄饮是我科内制剂，临床使用经验丰富，由祖国医学治疗消渴虚劳名方六味地黄丸、参芪地黄汤等化裁而成，其中黄芪健脾补气，益肾固摄，摄血藏精为君药，使气旺血行瘀去，络自通，又可益卫固表，以增强机体免疫力[19]；臣以太子参补中益气、健脾生津，山茱萸、生地、女贞子、山药、滋补肝肾健脾、涩精固脱，牡丹皮活血散瘀，泽泻利水渗湿，茯苓健脾益气、淡渗利湿。相关实验表明茯苓多糖能明显改善糖尿病小鼠的肾损伤[20]。溪黄草清热利湿，白茅根、蝉蜕清热解毒，共为佐使，蝉蜕有降蛋白、调脂的作用，能抑制肾小球系膜细胞的增殖从而起到抗氧化的作用[21]。全方共奏益肾固精，化瘀清利之功。

3 病案举例

患者，男，62岁，2018年5月29日初诊。双下肢间断水肿2年余。2年余前诊断为肾病综合征，尿蛋白定量为5g/24h，肾脏活检病理诊断为“Ⅰ期膜性肾病”，给予环孢素75mg、间隔12h1次，醋酸泼尼松、每日30mg。治疗1年后，复查尿蛋白定量0.24g/24h，血清白蛋白46g/L，血脂正常，无明显水肿。遂自行停药，后水肿复发，查尿常规提示尿蛋白“3+”，定量6.5g/d。2019年7月遂来诊。症见神清，疲倦乏力，双下肢轻度浮肿，伴泡沫尿，大便正常，舌淡嫩苔薄白，舌下脉络稍青，脉沉。证属脾肾气虚，肾络瘀阻。治以益肾通络，化瘀清利之法。药用太子参20g，黄芪30g，生地20g，泽泻15g，山茱萸10g，怀山药20g，茯苓15g，丹皮10g，蝉蜕15g，溪黄草15g，女贞子15g，白茅根15g。加水500mL，煎2次，每次煎至300mL，分2次服用，早晚各1次。其余继续予治疗缬沙坦胶囊（80mg/d），昆仙胶囊（2粒，tid）。治疗方案基本不变，随证加减，如治疗期间纳差，加以健脾开胃。坚持规律复诊，至2020年7月，神清，乏力好转，纳可，水肿消退，尿蛋白已减少至0.5g/d以下。随访至2020年12月，病情平稳，多次复查尿蛋白定量波动在（0.15～0.4）g/d。

按：患者老年，病程长，命门火衰，舌淡嫩苔白为阳气不足，脉象亦为阳虚之象，舌下脉络稍青，久病化瘀。予以健脾益肾固精，化瘀清利，则阳气渐复，瘀血渐消，湿化饮除，气机通调，疾病告愈。因IMN病史较久，易伤正气，故方中重用黄芪以顾护正气，使祛邪而不伤正。

综上所述，在特发性膜性肾病的辨治中，脾肾亏虚是发病基础，“瘀”是贯穿于疾病始终的病理基础，应作为临床诊治的重点。在此基础上，以益肾固精，化瘀清利之法治疗特发性膜性肾病疗效较好。当然，临床上治疗IMN须“随证治之”，根据不同证候佐以不同治法，方能体现中医辨证论治的精髓。