佟铁钢

（沈阳七三九医院，辽宁 沈阳 110034）

痔疮即直肠下端肛垫病理性肥大情况，发病率占肛肠疾病总数52.2%，发病后患者将表现出便血、局部坠胀、瘙痒、疼痛等症状，若未及时治疗可能引发失血性贫血及其他严重后果，应引起相关医务人员、患者及家属注意[1]。根据发生部位不同可将痔疮分为内痔、外痔、混合痔等多种类型，其中混合痔即内痔、外痔混合体。目前临床针对中重度混合痔患者多采用外科手术治疗，但由于现阶段可供选择的手术方案较多，在实际工作中如何取舍仍存一定争议[2]。基于此，本文将以2018年9月至2019年11月作为本次研究区间，选取在此区间内我院收治的90例混合痔患者进行本次研究，对比分析自动痔疮套扎术（ruiyun procedure for hemorrhoid，RPH）联合外剥内扎术（milligan-morgan，M-M）、单纯外剥内扎术对混合痔患者的临床治疗有效性、安全性，以期为今后临床接诊此类患者后合理取舍手术方案提供可靠依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 90例混合痔患者予以随机数字表法分组，其中研究组（n=45）男∶女=26∶19，年龄27～74岁、平均（51.33±0.60）岁，病程3～11年、平均（7.02±0.17）年，内痔分期：Ⅱ期12例、Ⅲ期22例、Ⅳ期11例；外痔分类：血栓4例、结缔组织19例、静脉曲张22例。对照组（n=45）男∶女=25∶20，年龄25～73岁、平均（51.31±0.59）岁，病程2～12年、平均（6.99±0.18）年，内痔分期：Ⅱ期14例、Ⅲ期21例、Ⅳ期10例；外痔分类：血栓3例、结缔组织18例、静脉曲张24例。两组上述一般资料各项数据对比结果均为P＞0.05（即本次研究分组情况具有可比性），由本院医学与伦理研究会审核本次研究内容。

纳入标准：①符合中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组关于《痔临床诊治指南》[3]（2006）中混合痔诊断标准。②对本次研究中涉及的自动痔疮套扎术联合外剥内扎术、单纯外剥内扎术等手术方案具有良好耐受性，无相关禁忌证。③患者意识清醒，可积极配合本次研究。④患者及家属对本次研究内容完全知情并签署知情同意书（遵循独立、自愿的签署原则，协议由本院医学与伦理研究会制定）。

排除标准：①合并精神、免疫等全身系统性疾病者。②合并严重感染患者。③恶性肿瘤患者。④心脏、肝脏、肾脏等重要脏器严重病变（器质性）者。⑤处于生理特殊时期（如产褥、妊娠等）女性混合痔患者。⑥存在意识不清、依从性差等情况。⑦凝血功能障碍者。⑧合并其他肛肠科疾病者。⑨拒绝签署知情同意书者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

1.2.1.1 研究组 该组行自动痔疮套扎术联合外剥内扎术治疗，具体如下：①术前常规备皮、清洁灌肠，入室后行全身麻醉，协助患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，对肛管、直肠下段有效消毒。②将肛门镜置入后明确齿状线、内痔位置，将痔疮套扎吻合器、负压吸引器相连后打开负压，枪管置入并对准需套扎组织，待组织吸入枪管内且负压值处于0.08～0.10 mPa范围内后扣动扳机释放胶圈，此时即1个痔核完成套扎，若患者存在多个内痔核处理方法同上。③内痔套扎操作完成后将外痔部分有效钳夹，肛缘外皮肤做一个“V”字形手术切口，将皮下外静脉丛剥离至齿线附近，对痔核予以钳夹、结扎、切除等处理，同法处理其他外痔核。④藻酸锌钙敷料、凡士林油纱塞肛，塔纱压迫包扎、胶布固定，术后常规予以抗感染、止血等对症治疗，术后常规禁饮、禁食6 h，禁便2 d，之后予以乳果糖软化大便。

1.2.1.2 对照组 该组选用外剥内扎术治疗，具体如下：①术前准备同研究组，扩肛后探查痔核数量、位置、大小等情况。②将外痔部分钳夹并行“V”字形切口，将皮下外静脉丛剥离至齿线附近，对应内痔基底部予以钳夹（中弯钳）。③于血管钳下利用2.0带针线行“8”字贯穿缝合、双重结扎，将部分残端剪除后缝扎止血。④术后处理同研究组。

1.2.2 观察指标 ①手术情况：记录两组手术时间、术中出血量、术后住院时间等指标。②术后恢复情况：记录两组术后创面愈合时间、术后肛门坠胀时间、术后住院时间等指标。③疼痛情况：记录两组术后1 d、3 d、5 d疼痛程度。采用视觉模拟评分法（Visual Analog Scale，VAS）评价患者的疼痛程度。评价时为患者提供一张由左至右依次标有0～10数字的卡片并告知其在能够代表此时自觉疼痛感的数字下面做标记，该数字即为患者疼痛程度的评分。评分与患者的疼痛程度呈正相关（分数越高，疼痛程度越重）。④并发症：记录两组术后并发症发生情况，如肛门狭窄、脱落期出血、尿潴留、创面水肿等。

1.3 统计学方法 本文中两组手术情况、术后恢复情况、不同时间点VAS评分结果等指标均属于计量资料，由（）表示，行t检验；两组术后并发症发生情况属于计数资料，由[n（%）]表示，行χ2检验。经统计产品与服务解决方案软件（SPSS26.0）对相关数据检验，结果为P＜0.05时，则提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及术后恢复情况 经分析可知，两组手术时间对比并无显著差异（P＞0.05）；研究组手术中出血量、术后创面愈合时间、术后肛门坠胀时间、术后住院时间等均少于对照组，数据对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术及术后恢复情况对比（）

表1 两组手术及术后恢复情况对比（）

注：a表示研究组与对照组数据比较，P＜0.05。

2.2 疼痛情况 两组随着术后时间延长，VAS法评分均呈逐渐下降趋势（组内各组不同时间对比均P＜0.05），而且研究组术后1 d、3 d、5 d VAS评分均显著低于对照组（组间两组不同时间对比均P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后不同时间点VAS评分情况对比（分，）

表2 两组术后不同时间点VAS评分情况对比（分，）

2.3 并发症 研究组混合痔患者术后并发症发生率为8.89%，对照组为48.89%，数据对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。本次研究中未出现1例患者同时发生2种及以上并发症情况，未见因并发症导致休克、死亡等严重后果者。

表3 两组术后并发症发生情况对比[n（%）]

3 讨论

痔（俗称痔疮）是一种位于肛门部位的常见疾病，任何年龄都可发病，但随着年龄增长，发病率逐渐增高。在我国，痔是最常见的肛肠疾病。目前多项研究认为，痔疮的主要危险因素包括久坐、久站、刺激性食物、便秘等，混合痔具有病程长、痔核反复脱出等特点，对患者生理功能、心理状态均将造成严重影响[4]。内痔分为4度[5]。①Ⅰ度：排便时出血，便后出血可自行停止，痔不脱出肛门。②Ⅱ度：常有便血；排便时痔脱出肛门，排便后痔自动还纳。③Ⅲ度：痔脱出后需用手辅助还纳。④Ⅳ度：痔长期在肛门外，不能还纳。其中，Ⅱ度以上的内痔多形成混合痔，表现为内痔和外痔的症状同时存在，可出现疼痛不适、瘙痒，其中瘙痒常由于痔脱出时有黏性分泌物流出。由于混合痔患者肛门黏膜长期受到摩擦使其失去黏膜特性、纤维组织增生，表面可见可移行鳞状上皮形成，行手法复位后仍具有较高的脱出风险，因此针对Ⅱ～Ⅳ度混合痔患者多选择外科手术治疗，但在实际工作中选取手术方案应遵循创伤小、效果好、恢复快等原则[6]。

外剥内扎术是既往临床用于治疗混合痔的主要术式之一[7]，早在1919年即由Miles提出，此法理论基础为静脉曲张学说，具有操作简单、使用方便、学习曲线短等特点[8]。外剥内扎术操作过程中通过使皮下曲张静脉丛外剥、对痔核内扎从而实现阻断局部血供的目的，痔核因缺血坏死后将其切除[9]。但由于外剥内扎术治疗混合痔具有局部创伤大、切除组织多、术中出血量高等弊端，加之术中对肛垫结构、肛周皮肤造成严重伤害，患者术后不仅产生明显疼痛感，还将显著增加肛门狭窄、排便困难等不良反应发生率，不利于其尽快恢复健康。本文中对照组混合痔患者选用外剥内扎术治疗后，该组手术中出血量、术后创面愈合时间、肛门坠胀时间、住院时间均较长，此外对照组术后并发症发生率高达48.89%，进一步证实外剥内扎术治疗混合痔的弊端[10]。

自动痔疮套扎术是在中医传统结扎疗法治疗痔疮的基础上发展而来的新型手术方式，此法能够在去除痔核的同时有效上移、复位、固定肛垫，具有创伤少、时间短、痛苦小、安全性高、美观性强等特点[11]。针对混合痔患者使用自动痔疮套扎术时，操作者在齿状线上方1.50～3 cm处适当位置利用特制自动痔疮套扎器将胶圈于痔、痔上黏膜基底部吸引（负压）、套扎，待脱垂/松弛的肛管黏膜下肌层吸入后固定松弛直肠黏膜，之后通过胶圈紧缩、绞勒实现阻断直肠黏膜下血管、痔动脉及痔静脉的交通吻合支血运，从而有效干扰痔核血供、减少其静脉回流，对降低痔充血肥大、血流淤滞等情况均具有积极意义，痔随之发生缺血、萎缩、坏死并最终达到套扎组织脱落（逐渐）的目的，使局部瘢痕形成、周围组织固定，脱垂肛垫实现上悬吊及牵拉[12-13]。自动痔疮套扎术适用于各期内痔患者，应注意的是临床单纯内痔发生率较低，多数内痔患者伴发外痔、直肠黏膜内脱垂、肛乳头肥大等情况[14]，因此单一使用该术式效果并不理想，若将其与外剥内扎术联合使用虽在一定程度上增加了切口数量，但自动痔疮套扎术使大部分肛垫上提复位从而减小外痔部分，此时实施外剥内扎术仅需造成较小手术切口即可达到理想治疗目的，术后恢复效果也将显著提高[15]。

本文通过分组研究证实，利用自动痔疮套扎术联合外剥内扎术治疗的研究组混合痔患者术中出血量、术后恢复情况均优于行外剥内扎术的对照组，此外研究组术后不同时间点疼痛程度均较轻、术后并发症发生率较低，此结论与国内外相关研究结果相符、

综上，将自动痔疮套扎术联合外剥内扎术应用于混合痔患者临床治疗过程中有效性及安全性均较优，有利于患者术后尽快恢复健康，值得今后推广。