郭楠

（辽阳市中心医院，辽宁 辽阳 111000）

在临床上，多重耐药菌（MDRB）被定义为在微生物实验培养阶段监测细菌呈阳性，且对≥2种抗生素类药物能形成抗药性的一类细菌菌株感染[1]。近些年，广谱抗生素在临床疾病治疗中使用规模、数量均有不断增加的趋势，医院MDRB肺部感染逐渐演变成一类严重的公共卫生问题，若不能及时予以处理，一方面会使患者错失最佳时机，另一方面也可能诱导细菌扩散过程，对患者预后形成较明显影响，甚至诱发医疗纠纷，不利于医疗活动的有序、有效推进[2]。本文选择80例患者临床资料，根据是否发生MDRB感染分为病例组与空白组，旨在从护理角度分析造成患者MDRB感染的因素，并有针对性的推行护理干预措施，有效抑制MDRB感染在院内传播，减轻患者痛苦与就医经济压力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采集2018年1月至2019年8月入住我院的80例肺炎患者临床资料加以分析，患者对本次研究内容、方法等知情，并自愿参与其中，本研究已获得我院伦理委员会的批准。依照痰细菌培养结果是否呈阳性分为两种：病例组30例中男性19例，女性11例；年龄41～76岁，平均为（62.54±4.25）岁。空白组50例中男性28例，女性22例；年龄区间为38～78岁，平均（64.20±4.74）岁。两组患者以上基本信息经比较分析，均不具有统计学意义（P＞0.05）。诊断方法：纳入本次试验研究的病例符合医院相关肺炎诊断标准[3]。①高热：体温＞38 ℃。②痰培养内有致病菌生成。③有不同程度咳嗽、呼吸困难、咳痰等表现。④血象出现一定改变，外周血液内白细胞计数（WBC）≥1.0×1010/L，或≤0.4×1010/L。⑤胸CT检查发现肺部有浸润性征象。患者出现≥2种情况即可诊断MDRB感染，但若同时仅出现①与⑤时，要联合其他检查后方可做出最后诊断。所有病例均接受MRI扫查或肺CT检查确诊。

1.2 调查方法 基于回顾性分析方法开展本次试验研究工作，即采集与病历，归纳各种诊疗情况。

1.3 MDRB感染的诊断标准 结合痰标本培养结果，大于等于3种抗生素对其无效即可确诊。

1.4 标本检测本试验 依照美国卫生协会颁发有关标准执行任务[4]，组织专业临床检验医师在无菌条件下完成该项工作，具体方法可做出如下概述：①把采集到的患者痰液接种在麦康凯培养基、普通血于巧克力平板上。②把以上培养基安置于培养箱内，设定温度为37.5 ℃，连续进行18～24 h的孵育。③针对生长细菌的培养基，对细菌进行分离纯化、鉴别与药敏试验分析。

1.5 统计学处理 本次试验研究选用SPSS16.0软件包对数据进行分析，用（）表示计量资料，行t检验；用率（%）表示计数资料，行χ2检验，用Logistic回归方程进行多因素分析。经计算，若P＜0.05，则提示数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 单因素分析表明，两组患者在痰培养呈阳性前住院时间、心脑血管疾病与慢阻肺（COPD）合并率、侵入性操作、近期使用抗生素均存在差异，有统计学意义（P＜0.05）。对两组患者性别、平均年龄、糖尿病患病率进行比较分析，差异不显著（P＞0.05）。见表1。

表1 患者MDRB肺部感染的单因素分析

2.2 多因素分析 将是否发生MDRB肺部感染设为因变量，“是”记为1，“否”记为0。单因素分析有统计学意义的变量行多因素Logistic回归分析。结果表明，痰培养呈阳性前住院时间越长、留置胃管、合并心脑血管疾病、近期有抗生素使用史均是诱发MDRB肺部感染的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 MDRB肺部感染相关危险因素的多因素分析

3 讨论

肺炎患者可能因为器官功能衰退、肺泡与支气管弹性降低，排痰功能与咳嗽反射能力均有不同程度降低，增加了肺部感染发生的风险[5-6]。

当下，疾病临床治疗阶段可能因滥用抗生素、频频进行侵入性操作等，很可能诱发MDRB。既往有报道指出[5]，MDRB肺部感染是诱发医院感染的主要因素之一，MDRB类型繁多，革兰阴性菌是最常见的病原菌，既往以大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌等为主。

曾红美等[7]分析了多重耐药菌肺部感染高危因素。其指出：所谓多重耐药菌（MDRB），主要指的是临床应用3类或者以上抗菌药物同时表现耐药细菌种类。最近几年，MDRB已然成为了中国医院感染重要病原菌。MDRB所引发的感染会表现出难治性以及复杂性的特征。该学者指出：导致患者发生MDRB肺部感染出现的高危因素主要包含下述几项。

第一，基础性疾病以及年龄。该研究表明：出现MDRB肺部感染患者群体中，85%以上的人年龄在60岁以上。随着一个人年龄不断增长，这些人出现慢性疾病的概率明显加大。比如说，2型糖尿病、慢性气管炎等。在此背景下，患者使用抗生素的概率明显增加，加上患者机体内器官处于老化状态，免疫功能下降，抵抗力降低。这在极大程度上增加了患者感染的概率。与此同时，罹患基础性疾病为MDRB肺部感染率增加的另一个高危因素。在该组内，MDRB肺部感染者多存在基础性疾病。在此其中慢性支气管炎患者占据总人数的88%。合并严重基础性疾病受试者常常会出现MDRB感染情况。

第二，应用免疫抑制剂以及广谱抗菌药物。该类患者病情危急，需要使用抗生素治疗疾病。患者在用药过程之中随意性比较强，抗生素级别起点高。抗生素不合理应用会对患者口腔正常菌群造成破坏，导致大量革兰阴性杆菌寄生在口咽处。这种情况也为真菌的生长提供了环境，导致患者机体带出现耐药菌株。

第三，侵袭性治疗。当前随着我国诊疗技术的不断发展，这种情况也会增加患者发生医院感染的机会。MDRB肺部感染患者一般接受过多种类侵入性操作。比如说留置导尿管、胃管，进行过机械通气、中心静脉置管等。这些操作都会造成医院感染现象发生。且值得说明的是，患者在接受治疗操作过程中，交叉感染以及器械污染也为引发MDRB肺部感染的重要性因素。机械通气导致患者发生下呼吸道感染的机制与患者全身防御机制以及呼吸道受损有关。在此情况下，定植在患者咽部的细菌进入到其他位置。胃、十二指肠定植菌发生移位以及逆行。细菌在此情况下生成生物被膜。机械通气患者需要留置胃管以维持营养、吸引物、药物供给。如果患者出现胃液pH值上升，胃容量过多，潜在性病原微生物定植量增加、患者留置胃管，食管下段括约肌功能下降刺激咽喉部，造成患者发生呕吐、恶心症状，会把胃内细菌带入到咽部之中。在此之后，细菌经由咽部进入到下呼吸道肺部，即存在咽喉肺部逆行感染途径。其为细菌定植以及迁移患者下呼吸道提供了通路。

第四，患者痰培养细菌呈阳性前住院时间。其是导致患者发生MDRB感染的重要性因素。相较于其他场所而言，医院生态环境比较特殊。如果患者长时间曝露在病原菌高度集中的环境之内，加上其机体受到侵入性操作以及自身疾病的影响，患者们对于感染抵抗能力不佳。随着患者住院时间的不断延长，间接性的导致了MDRB肺部感染。住院时间过久，患者出现MDRB肺部感染的危险系数加大。另外值得说明的是，MDRB感染也会对患者原有病情造成影响，增加患者住院总时间。

第五、吸烟史。吸食烟草会导致患者气道上皮细胞受损以及纤毛运动异常。在这种情况下，纤毛运动清除功能降低、防御功能下降，会给细菌滋生创伤环境。

柯向群[8]分析了122例多重耐药菌感染患者分析和护理情况。其选择共计122例下呼吸道痰样本开展分离培养，在此之后针对于全部菌株鉴定以及药敏结果加以分析。结果表明在128株分离菌株之中，革兰阳性菌共计8株；革兰阴性菌共计120株。在革兰阴性菌中，以大肠埃希菌最多，共计28株；其次为鲍曼不动杆菌，共计27株；13株阴沟肠杆菌；12株铜绿假单胞菌。金黄色葡萄球菌为革兰阳性菌主要种类，共计6株。COPD以及AECOPD、肺心病为该科多重耐药菌感染者。上述疾病与肺部感染重要病原菌为鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌及阴沟肠杆菌。该学者研究表明：经过调查证实，针对于肺心病、COPD以及AECOPD患者而言，相关护理工作应当尽早实施，需要对这些患者进行隔离与消毒。尽早对患者开展多重耐药菌以及药物敏感试验，严格落实消毒隔离措施，最终控制多重耐药菌传播。

在本次研究表明，痰培养呈阳性前住院时间越长、留置胃管、合并心脑血管疾病、近期有抗生素使用史均是诱发MDRB肺部感染的独立危险因素（P＜0.05）。痰培养呈阳性前的住院时间中，患者长期显露在充斥着病原体的环境内，增加了抵抗力偏差者MDRB感染发生的风险，这提示MDRB感染率和住院时间长短之间存在正相关。当采用鼻饲饮食时，易诱发胃内容反流情况，很可能促使胃肠道中耐药菌株被吸入至肺部内，MDRB感染率也会相应提升。合并心脑血管疾病的肺炎患者，咳嗽能力减弱，易引起误吸情况，容易引起细菌异位[9-11]。可以采用如下护理干预方法。

第一，加强人工气道管理。针对机械通气要加大人工气道管理力度，切断病原体定植或感染通路。降低胃液或口咽部分泌物误吸定植菌群等情况发生的风险。严格依照相关规范，做好口腔、气道、管道护理等基础工作。严格遵照医嘱使用抗生素[12-13]。尽量缩短患者住院的时间，加强健康教育，引导患者戒烟。针对高龄、合并慢性疾病患者，加强规范护理力度。

第二，认真实施隔离措施。当有患者确诊为MDRB肺部感染时，要及时贯彻落实隔离办法，同时采用显眼的隔离标识，可以将标识张贴在患者床头卡和住院一览表位置，将隔离形式、目的、方法等内容填写于病历牌上。尽量为感染患者提供单人间，若空间不充裕时，可以把同类别MDRB感染者安置在同一房间内，严格依照相关规范做好床边隔离。加强室内环境条件的调控，温度以22～24 ℃为宜，相对湿度为60%～65%，每日通风2～3次，维持室内空气流动、干净[14-15]。

第三，医务人员加强手卫生管理。既往有研究指出[16-17]，革兰阳性菌经常通过外源性渠道传统，比如医务人员的双手，这预示着在医院中，医护人员的手为交叉感染的重要传播载体。而洗手活动是阻碍接触性传播、防控医院感染的有效方法之一。在对MDRB感染者进行临床诊疗护理、触及患者体液与其使用过的物件、摘取手套及将患者从污染区专转至清洁区等诸多操作中，均要进行严格的手卫生管理。若观察到手上存有肉眼清晰可见的污染时，应严格依照医疗程序洗手；若未见明显污物时，则建议使用速干手消毒剂对手进行消毒处理。采用如上方法断离病菌传播渠道，杜绝对他类患者形成污染。

第四，加强环境卫生条件的管理。针对MDRB感染者的物件，要做到专人专用，并尽量提倡患者及家属使用一次性医疗用品，以上是降低交叉感染事件发生率的有效方法之一[18]。针对患者住院阶段市场触及的物件表面，每日均要彻底清洁与擦拭消毒。针对常规医疗用品，要做到“用一次，消毒一次”[19]；若患者皮肤黏膜发生不同程度损伤后再与有关物品接触时，该类物品要做到“用一次，灭菌一次”；针对处于不间断使用状态中的吸氧设施，每隔24 d消毒清洁1次，晾干以备用，规避交叉感染。针对医疗垃圾与废物，要集中分类采集，推行无公害处置办法。

第五，严格执行探视机制。其目的是断离通过患者家属这一媒介的传播，每日限制探视看望患者的时间长度、人数，进入病房的家属亲友等均要穿戴隔离服，并在接触患者前后均要严格洗手[20-21]。

总之，临床诱发MDRB肺部感染的因素不唯一，全体医务人员应确立防控MDRB感染的意识，完善临床护理路径，加强管理，降低MDRB感染风险，促进患者转归进程。