刘明珠 程风春 孙帅 傅廷亮

山东滨州医学院附属医院儿外科 滨州 256603

胃肠道手术中对拟保留肠段的血流灌注和活力的准确评估对确定肠切除范围和保证吻合口良好愈合至关重要。腔镜外科技术的广泛应用，腔镜下判断肠管活力和吻合口血液灌流是外科医师面临的新挑战。理想的检测技术应达到使用方便、方法精确、结果客观，以及可重复和符合微创理念[1]。术中精确判断肠管活力和吻合口血流灌注，变更手术决策有助于改善治疗效果。因此，外科医师的经验结合新的检测技术准确评估吻合口肠管的血流灌注非常重要[2]。本文对肠管活力和吻合口血流灌注实时检测技术及应用的新进展进行文献复习。

1 血氧饱和度检测

近红外光谱(near-infrared spectroscopy，NIRS)是监测组织血氧饱和度，反映组织或器官血流灌注状态的技术，具有无创、实时、连续、操作简便等优点。测量动静脉以及毛细血管的氧饱和度，有助于早期检测肠道缺血[3-4]。监测肠系膜血氧饱和度可反映肠道血流灌注和肠功能[5]。Palleri等[6]对45例早产儿进行近红外光谱血氧饱和度检测，发现出生一周内腹腔内脏血氧饱和度降低者发生坏死性小肠结肠炎(Necrotizing enterocolitis, NEC)的风险增加。Hirano等[7]报告20例结直肠切除术中应用NIRS测量结肠吻合口的氧饱和度，并根据测量结果进行手术切除范围的调整，降低了吻合口缺血性并发症的发生风险。

2 血管成像技术检测

2.1彩色多普勒超声研究发现，彩色多普勒超声(Color Doppler Flow Imaging，CDFI)可为术中实时检测肠壁微循环或术前评估肠道缺血提供有价值的信息。CDFI通过声波反射显示肠壁血液供应和肠系膜血流情况[8]，具有无创、操作简便、可重复及无辐射等优点[9-10]。Faingold等[11]报告30名健康的新生儿CDFI检测结果，发现肠壁可检测到1～9个/cm2斑点状血流信号。另一组30例中22例诊断为NEC的新生儿，其中轻、中度12例，发现肠段血流缺失2例。10例为重度，检测发现一段或多段肠壁血流缺失，手术发现与CDFI检测结果一致。另外8例存在NEC风险，CDFI未提示肠段血流缺失，检测敏感性可达100%。

2.2激光多普勒血流仪Redaelli等[12]报告破裂性腹主动脉瘤修补术中应用激光多普勒血流仪(Laser Doppler flowmetry，LDF)检测结肠壁微血流灌注状况，有助于减少术后缺血性结肠炎的发生。Khripun等[13]应用对LDF技术术中检测57例急性肠系膜缺血患者的肠切除范围，50例根据肠壁色泽、蠕动和动脉搏动等指标观察肠管活力，结果显示，LDF组术后肠道并发症发生率和病死率显著降低。不足之处是，感受器检测范围小且需要接触组织才能进行检测[14]。

2.3激光散斑对比成像激光散斑对比成像(Laser Speckle Contrast Imaging，LSCI)技术通过分析散斑强度空间或时间起伏特性，实现活体组织血流成像的技术。该技术具有成像面积大、速度快、分辨率高等优点[15]，为术中连续无接触式评估胃肠道血流灌注提供了新方法[14]。Knudsen等[16]将LSCI技术用于术中检测NEC肠壁血流灌注。Kojima等[17]报告8例患者结直肠手术中应用LSCI技术实时定量评估吻合口的微循环。通过LSCI图像分析，可准确判断血管离断后局部肠道血流减少的区域，为调整手术策略提供了客观依据。

3 血管造影技术检测

3.1CT血管造影术CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)术前检测肠道血流灌注，为诊断和治疗提供可靠依据[18-20]。多时相CTA(multiphase CTA，m CTA)可观察组织器官的动静脉峰值期及静脉晚期的图像，用于评估血管通路[21]。Nakhaei等[20]对154例怀疑急性肠系膜缺血的患者进行分次团注(Split-bolus)CTA检查，结果敏感性达100%，特异性可达99%。与标准mCTA 方案比较，具有低辐射剂量、减少图像数量、降低工作负荷等优点[20]。

3.2增强磁共振血管造影术Francois等[22]分析发现，增强磁共振血管造影(Contrast enhanced MR angiography，CE-MRA)检测肠系膜缺血的敏感性和特异性均大于90%，但肠蠕动所造成的运动伪影可能影响MRA的诊断。同时，MR检查耗时长，受肠道解剖位置和肠腔内气体的影响产生伪影[23]。

尽管CTA、CE-MRA等技术已广泛用于评估器官血流灌注[24-25]，但用于术中评估肠管活力和吻合口血流灌注尚待开展。

3.3吲哚菁绿血管造影术吲哚菁绿(ICG)是一种安全、无辐射、无毒的水溶性造影剂，经静脉进入血流后迅速与血浆蛋白结合，半衰期约为3min，均经肝胆系统排泄[26]。Intra.Ox携带方便，无线、快速、动态检测组织血氧饱和度[27]。Khavanin等[27]报告应用吲哚菁绿近红外光谱仪(near infrared spectrometer)检测微型猪小肠离断前、离断肠段边缘血管结扎后的血流灌注情况，用Intra.Ox组织血氧测定仪测定相应肠段的氧饱和度。结果显示，灌流良好肠组织的氧合值(oxygenation values)为50%～60%，灌流不良肠段的氧合值为10%～30%，二者检测结果一致，为实时快速检测肠管血流灌注提供了新工具。葛磊等[28]报告腹腔镜左半结肠切除术中应用ICG-FA评估肠管血流灌注36例，其中 1例发现肠管切缘血流灌注不足需要增加切除范围。Chan等[29]分析了ICG-FA检测结直肠吻合口血流灌注的研究20项，纳入患者5 498名。进行ICG-FA检测吻合口血流灌注组，吻合口漏发生率为3.7%；对照组吻合口漏的发生率为8.6%。根据ICG-FA检测结果变更吻合部位者占9.7%。Benurik等[30]研究显示，ICG-FA可降低吻合口漏的发生，15%的患者根据术中ICG-FA检测结果变更切缘范围。Wojcik等[31]根据ICG-FA检测发现吻合口血流灌注不足5例(10.9%)，及时变更了切除范围。ICG-FA干预组2.4%的患者因吻合口愈合不良需要进行再干预，而对照组高达19%。对照组降结肠缺血或坏死的发生率为9.5%，ICG-FA干预组无一例发生降结肠缺血或坏死。 腹腔镜小肠梗阻松解术中难以判断肠管活力，增加中转开放手术的机会。Liot等[32]应用ICG-FA观察56例急诊剖腹或腹腔镜探查术中的肠管活力，18例(32%)根据ICG-FA的结果变更术式，包括6例增加切除范围或将未计划切除肠段进行切除、12例由拟肠切除变更为不做肠切除术。作者认为ICG-FA快速、简便，可用于急诊手术中评价肠段血流灌注。Guerra等[33]报告腹腔镜探查明确梗阻原因后，静脉重复团注ICG评估累及肠段动脉供应，ICG廓清预测累及肠段的静脉回流。经小切口切除无血流肠段，肠吻合后再行ICG-FA检测，判断吻合口血流灌注是否充足。因此，ICG-FA有助于术中准确判断是否需要肠切除及切除范围[34]。但ICG-FA判断组织血流灌注有主观性[17]。

4 结论与展望

综上所述，胃肠道手术，尤其是腔镜微创手术过程中肠管活力和吻合口血流灌注的精确判断对避免吻合口漏等术后严重并发症的发生至关重要。外科医生的经验联合组织氧饱和度、彩色多普勒超声、实时ICG-FA等检测手段，可以提高胃肠道手术中肠管活力和吻合口血流灌注评估的准确性，帮助外科医生及时变更手术策略和方案，有助于节省手术时间，降低手术并发症，改善治疗效果。然而，目前上述检测肠管活力和肠吻合口血流灌注的方法尚待完善，需要临床实践中进一步验证。