张心愿 梁樑 丁荣琴 刘雅欣 章蓓

1)江苏南京市中医院肛肠科 南京 210000; 2)南京中医药大学硕士研究生 南京 210000

溃疡性结肠炎(Ulcerative Colitis，UC)作为一种反复发作、难以治愈的消化系统疾病，与结直肠癌的发生有较密切的关系，目前仍未确定其准确病因。常以直肠黏膜受累起始，并逐渐向近端倒灌累及结肠，少数可波及至回肠末段。

UC多于青年时起病，以临床发病、减轻与复发交替，以及病情迁延而严重危害患者的身心健康，甚至可引起抑郁症等精神疾病，且随着病程进展，结直肠癌的风险显著提高[1]。国内外至今仍没有根治UC的方法，故UC的诊治应当以引导和支持缓解，提高患者的生存质量为首要目标，同时降低危重并发症和结直肠癌发生率的基本原则已在临床达成共识[2]。氨基水杨酸类药物、激素、免疫抑制剂等常用药物诱导无效，局部并发症，常规疗法效果不好，不良反应等，仍是困惑临床医师的重点问题。中医作为中华民族传统智慧的结晶，其整体、多靶点的影响与调节能力，越发表现出实用价值与重要性。

1 中医内治

当代名中医经过长期临床实践，总结出了许多有代表性的方剂用于治疗UC，对指导临床诊疗UC有重要借鉴价值。

1.1脏腑辨证用方

1.1.1 脾虚湿困证 UC的起病多由于素体脾虚，加之后天饮食不节、情志不畅或感受外邪，造成脾气亏虚，运化不及，湿邪内聚。《沈氏尊生书》载“诸痢……湿病也”，临床中多应用参苓白术散类来治疗该证。张丽萍[3]等在参苓白术散基础上加黄连燥湿，木香除胀，三七行瘀，仙鹤草截疟，随证加减，收效颇佳。

1.1.2 大肠湿热证 巢元方言：泄泻总归于“邪客肠间”，或素体脾虚，无以运化水谷津液，湿邪中阻，久蕴化热，或嗜食肥甘厚味，内蕴脾胃而生热。湿热下注于大肠，肠络受损，传导失司，清浊不分，则见小便短赤、大便急迫等湿热蕴结肠道症状。朱磊[4]等对102例UC患者进行了多中心、随机对照、双盲研究，发现清肠化湿颗粒口服可明显缓解UC的临床症状，尤其可缓解脓血便。张林曦等[5]总结出实炎方，以清热利湿为根本大法，方中三黄(黄芩、黄连、黄柏)清三焦之热，加痛泻要方疏肝理气，参苓白术散健脾防苦寒药物伤胃，标本兼治。

1.1.3 肝郁脾虚证 UC患者常因情志因素导致病情加重或反复。赵恩春[6]基于肝脾同治的理论，经验方怡情止泻汤可显著改善肠道菌群结构，缓解肠道炎症，有益于症状缓解。张树卿[7]在古方逍遥散基础上，佐以艾叶、小茴香等加减化裁组方为逍遥煎，前期实验提示逍遥煎可降低大鼠血清中的5-羟色胺，其与情绪为明显的正相关关系[8]。在临床试验中，使用逍遥煎的治疗组患者不仅中医症状缓解明显，焦虑自评量表评分及抑郁自评量表评分也均低于对照组。

1.1.4 脾肾阳虚证 《医宗必读·痢疾》云：“痢之为证，多本脾肾”。脾肾阳虚证的基础方为四神丸，现代研究表明[9]，四神丸通过影响细胞因子可起到抑制炎症反应和保持免疫平衡的效果。廖志远[10]等通过队列研究，发现在常规疗法的基础上，服用由名老中医肖振球主任医师研制的复方制剂安肠汤，提高了治疗的有效率和安全性，可作为缓解期的药物长期口服。

1.1.5 肺气郁闭证 UC患者常伴有咳嗽、咳痰等症状。中医认为肺主一身之气，气机的运行、津液的输布均依赖肺气的宣发肃降；而肺与大肠相表里，若肺气失司，肺痰下犯大肠，大肠传导不行，则生泄泻。王秀娟[11]在李东垣补中益气汤基础上加减而成补肺通肠汤，根据苏子降气汤加减而创降肺通肠汤，吸取葛根汤、活人败毒散之宣肺解表、五苓散利小便之法，创宣肺通肠汤以提壶揭盖、通调水道，在UC的治疗中积累了丰富的经验。

1.2六经辨证六经辨证来源于《伤寒论》，三阳为阳明、太阳、少阳。阳明属胃肠，为多气多血之经，故多为阳明实热证。UC多为湿热下注大肠，损伤肠络，下痢急迫，当清肠化湿，可用白头翁汤加减；若兼有表证，则为太阳与阳明合病，应与葛根汤配合治痢之品解表清里；若见情志不舒，口干、口苦、脉弦等，需用黄芩汤和解少阳[12]。

病程日久，病邪入里，则从三阳转为三阴为病。太阴为里证之轻证，多有腹胀、食少、自利不渴、舌淡苔白等脾虚表现，当健脾益气，辅以清肠止痢；少阴为久病及肾，阴阳两虚，多见于UC疾病晚期，滑脱不禁，常用桃花汤[13]加减，配合益智仁、菟丝子等补肾固本之品。《医略六书》中云：湿热下痢，久则生寒。临床中多有口干而苦、肛门灼热、里急后重与腹冷喜温、腰膝冷痛等并见，此属厥阴病，乌梅丸[14]加减常有奇效。

1.3从病理因素、病机论治UC病因病机复杂，病理因素包括寒湿、血瘀、热毒等。针对腹部畏寒、痢下白多赤少或纯为白冻，伴有气短乏力，肛门坠胀等寒湿致病患者，当温阳升陷，常用方药为升阳益胃汤[15]，佐以辛温之风药，达到散寒祛湿的效果。魏敏[16]认为瘀毒阻络是UC发病的重要病机之一，且瘀、毒病理因素贯穿始终，故应在辨证论治基础上运用解毒祛瘀之法。其自拟三黄七黛散，疗效颇佳。UC反复发作为正气不足，血分受损，瘀血停于肠络，表现为病程日久，排便次数多，黏液脓血便，白多赤少或便下鲜血，治宜扶正祛瘀[17]。

2 中医外治

2.1中药栓剂及灌肠在口服给药的同时，考虑到UC主要累及直肠及远端结肠，经肛门通过纳入栓剂或者灌肠的方式使药物得以快速作用于病变部位，病灶局部血药浓度明显提高，可有效发挥药效，并可避免对消化道的干扰。对病变主要在乙状结肠以下者，常用中药栓剂清肠栓纳肛清热利湿[18]。对病变部位较高或范围广泛者，则使用灌肠方式治疗。杨秀薇[19]等选用UC患者82例，对照组口服柳氮磺胺吡啶，观察组在此基础上给予康复新液灌肠，结果显示，观察组患者治疗前后的C反应蛋白(CRP)、血清降钙素原(PCT)、肠道黏膜核因子、疗效，以及不良反应率均优于对照组，差异有统计学意义。

2.2针灸治疗

2.2.1 针刺治疗 通过辨证，采用独特的针刺技术刺激人体经络腧穴，起到鼓舞正气以扶正祛邪的作用。现代研究认为，针刺治疗UC是通过调节神经内分泌网络，激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴活性等，减轻肠道炎症反应，促进肠黏膜屏障功能恢复，纠正肠道菌群紊乱[20]。杨潇[21]在观察八髎穴导气针法联合温针灸治疗60例UC患者中发现，与单纯使用温针灸比较，观察组的治愈时间及复发率均显著低于对照组。

2.2.2 穴位埋线 穴位埋线是将肠线通过针具注入穴位皮下，根据其特点柔和、持久地刺激以促进顽固性疾病的好转。现代研究[22]认为可调节中枢及植物神经，增强免疫系统功能，加速体内毒素排出，缓解肠道炎症。龚鸿[22]选取足三里、关元、脾俞行埋线治疗，每周1次，6周1个疗程。结果表明，埋线可促进肠道炎症恢复，加速溃疡面愈合，有效率明显高于对照组。

2.2.3 灸法 灸法多以艾绒点燃置于穴位之上，起到温通经络，加速气血运行的作用。经临床实验发现[21]，八髎穴导气针法联合温针灸可显著减轻久泻不愈、形寒肢冷、腰膝酸软等脾肾阳虚症状。实验证明[23]灸法通过提高UC大鼠肠道上皮细胞TGF-β1、JAM1、Occludin等蛋白表达，来实现促进炎症愈合的效果。

3 预防调摄

《本草纲目》中强调“药食同源”，饮食调控是一种经济方便且无副作用的方式。研究发现，低FODMAP饮食(F：可发酵，O：寡糖或低聚糖，D：双糖，M：单糖，P：多元醇)可以显著降低轻中度UC患者的炎症水平，有效辅助治疗及巩固疗效[24]。长期腹泻及肠道炎症影响食物的消化吸收，患者容易出现营养不良、维生素缺乏甚至贫血等虚损表现。张媛媛[25]等建议因人制宜配制合理餐食，在足够热量、低脂肪、优质蛋白，以及膳食纤维的饮食基础上，配合中医药膳，在患者出院后进行跟踪指导3个月，干预组的营养状况显著优于未进行饮食指导的对照组。

早在《三因极一病证方论》中就已指出：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏器隔绝，精神夺散，以致溏泻。”强调了情志调节的重要性。采用心理干预联合药物治疗UC患者，发现在增强治疗效果、缓解患者不安情绪、提高生活质量方面效果显著[26]。研究发现，情绪及焦虑行为可经脑肠轴影响肠道微生物的结构及多样性[27]，因此在基础药物及饮食干预的基础上，应注重情志调节。

4 小结与展望

UC 是一种消化系统的慢性难治性疾病，中医具有独特优势，多采用中药方剂口服、灌肠，并联合针灸等外治疗法，内外同治。不仅可以大幅缓解患者症状、改善其生活质量，而且副作用小，可长期实施治疗。其不足之处主要表现在：(1)各个地域执行的诊断和疗效标准尚未统一，症状缓解缺少程度标准，使研究结果间的比较十分困难。(2)疗效评估多停留在短期症状的缓解，随访时间较短，缺乏终点指标(如疾病的复发率、患者的生存率)的统计研究。因此，在以后的研究中我们应不断完善UC的诊断标准和疗效评价体系，加强不同地区间医家经验交流讨论，开展多中心、大样本、随机双盲的实验研究，并加强远期疗效随访；注重复发率、结直肠癌发生率，以及生存率的观察。并注重古代文献的挖掘、名家经验的系统总结和分析，以获得更好的临床治疗效果。