黄凯歌 朱太阳 陈晨 何领 陈德轩

南京中医药大学附属医院 南京 210029

腹腔镜胆囊切除术(LC)因具有创伤小、恢复快、住院时间短、切口瘢痕小等优点，目前已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”[1-2]。其中通过三孔法实施LC手术是最常用的方式之一。有研究结果显示，三孔法会因胆囊三角显露不清而延长手术时间，而且有胆道损伤的风险[3]。基于此，我们开展本项小样本前瞻性研究，以初步探讨三孔并胆囊底部悬吊法与传统三孔法腹腔镜胆囊切除术(laparoendoscopic cholecystectomy，LC)的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究为小样本前瞻性随机对照研究。经我院伦理委员会审批,纳入2019-07—2020-11于我院行LC治疗的胆囊良性疾病患者。纳入标准：(1)年龄≥18岁。(2)术前影像学证实为胆囊结石且具有LC手术指征。(3)胆囊息肉(最大直径>1.0 cm)需行手术治疗者。(4)患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并急性胆囊炎且发作72 h以上，超声提示胆囊壁增厚或“双边影”。(2)合并胆总管结石或肝内胆管结石。(3)1个月内有内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)联合内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic shincterotomy,EST)史者。(4)合并胆囊萎缩(胆囊长径<5 cm)、Mirizzi综合征、怀疑胆囊恶变者。(5)妊娠期或哺乳期妇女。根据不同腹壁戳孔方法分为常规三孔法组(三孔法组)和三孔并胆囊底部悬吊法组(三孔并悬吊组)。

1.2手术方法全身麻醉，患者取仰卧位。术者和助手均站于患者左侧。于脐上缘做1cm弧形切口建立气腹(腹压维持在12 mmHg左右)，置入10 mm Trocar和腹腔镜进行探查。分别于剑突下1 cm及右锁骨中线肋缘稍下各穿刺置入5 mm Trocar，置入操作器械。调整头高足低右侧抬高体位，观察胆囊形状及其与周围组织间的关系。三孔法组：分离Calot三角，解剖出胆囊管和胆囊动脉，确认胆总管、肝总管和胆囊管三者的关系后，分别钛夹、切断胆囊动脉和胆囊管，顺行切除胆囊，放入标本袋内由剑突下切口取出。放出CO2，退出器械及腔镜，常规缝合切口。三孔并悬吊组：置入持针器，将胃肠吻合用的带滑线荷包缝合针的滑线由中间剪断，用其中的一根带线荷包针。腹腔镜的监视下根据胆囊底部及肝缘体表投影将荷包针在右第9或10肋间与腋前线交点处穿刺进入腹腔(图1A、2A)。腹腔镜下用腔镜持针器将荷包针距针尖0.5～1.0 cm处折弯成60°～75°锐角(图1B、1C)。无损伤钳夹持胆囊，根据手术显露需要可将胆囊体部的不同部位悬挂在折弯的荷包针上(图1D)。荷包针的腹腔外部分用普通持针器夹持，并根据需要实时、适度进行牵引(图2B)，将胆囊及肝缘向右上方牵开(图1E)；使用无损伤钳牵开Hartmann袋。使胆囊获得两个牵引点，即可充分、清晰地将Calot三角区内的胆囊管、胆囊动脉、胆总管显露和切除胆囊。同法将折弯的荷包针尖端撇直、拔出，取出胆囊，结束手术。术后2组患者均给予心电及生命体征监护，常规进行镇痛抗感染治疗。术后6 h少量饮水、术后第1天进流质饮食。严密观察患者的腹部体征和胃肠功能恢复情况，并于术后次日早晨复查肝肾功能。患者出院后随访2～10个月，酌情复查血常规、肝肾功能和影像学(超声、上腹部CT等)检查。

A.蓝色箭头提示装置初始置入腹腔情况。B.黄色箭头提示以分离钳固定针体，红色箭头提示以腔镜持针器加持针尖部。C.黑色箭头表示荷包针已弯折夹角。D.橙色箭头提示荷包针穿刺胆囊包膜。E.白色箭头提示腹腔外牵拉荷包针，将胆囊及肝缘牵开，绿色箭头显示胆囊三角的显露情况。图1 胆囊悬吊装置的腹腔内操作步骤

A.蓝色箭头提示在第9或10肋间将荷包针穿刺入腹腔内，体外针尾部分由持针器夹持。B.红色箭头提示在将胆囊及肝缘牵开后，体外由持针器夹持固定。图2 胆囊悬吊装置的腹腔外操作

1.3观察指标(1)手术情况：手术总时间，以及术中胆囊破裂率、胆囊剥离时间、出血量、中转手术例数和留置引流管率。(2)术后临床指标：术后6 h的视觉模拟评分法(VAS)评分、首次排气时间、胆漏及切口感染发生率；术后第1天的白介素-6(IL-6)和C反应蛋白(CRP)水平、WBC计数、空腹血糖水平等炎性应激反应指标，以及住院时间。VAS评分用于对患者疼痛感的评估，0分表示无痛，10分代表难以忍受的剧烈疼痛。IL-6、CRP水平应用酶联免疫吸附法检测。(3)手术费用。

2 结果

2.1基线资料研究周期内共纳入符合纳排标准的患者80例，每组40例。均按拟订方案完成本组相关手术、基线资料统计和手术效果评估。2组患者的性别、年龄、体质量指数(BMI)、疾病类型、Murphy征等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2效果评价2组均成功完成LC手术，无1例中转手术。术后亦未发生胆漏和切口感染。三孔并悬吊组的手术总时间、胆囊剥离时间短于三孔法组，术中胆囊破裂率低于三孔法组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者的术中出血量、留置引流管率，以及术后其他各项临床指标和手术费用的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者手术情况、术后临床指标和手术费用比较(n=40)

3 讨论

LC目前已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法[4]，其中三孔法LC较于四孔法具有创伤小、更美观的优势。但因三孔法缺少一个穿刺孔和助手，术中显露较常规四孔法困难，完全靠术者自行操作。不但要求术者具有娴熟的操作技巧，而且亦增加了因Calot三角显示不清而引发胆道损伤的风险。尤其是当胆囊较大或与周围组织紧密粘连时，胆囊底和胆囊体常下垂遮挡Calot三角区，妨碍手术操作。2001年 Endo S等[5]用胆囊底缝合悬吊法进行LC，经右腋前线7肋间用带线直针穿刺进入腹腔，将胆囊底浆肌层缝合后再经穿入点穿出作为牵引，以替代经5 mm Trocar置入粗齿钳进行牵引，完成经胆囊底逆行剥离胆囊。但该法穿刺针及牵引线位置恒定，胆囊显露并不十分满意。为了进一步减少腹壁戳孔，国内外有报道二孔二鞘法LC，该法仅有剑突下一个操作孔。胆囊的牵引者通过引出体外的胆囊底、胆囊体的贯穿缝合线完成[6-7]。但该方法牵引胆囊不如操作钳灵活，且在无辅助钳下贯穿缝合胆囊，常会穿透胆囊壁使胆汁从针孔溢出污染术野。临床还有关于采用三通道鞘管法行经脐单孔LC的报道[8]，将两把操作器械和腹腔镜全部经脐孔切口进入腹腔，因手术切口隐匿在脐孔内，可达到无瘢痕手术的效果。 但手术操作时器械相互碰撞产生的 “筷子效应”使术野显露较为困难，尤其是用电钩分离Calot三角时，因腹腔段的力臂过长使操作的精度下降，手术时间延长且易发生各种并发症[9]，因而很难在临床推广应用。近年来，有关于采用改良二孔法代替三孔法行LC的报道[10]，其通过向右延长脐部切口再置入一5 mm Trocar，另一操作孔常规选择在剑突下。因观察孔及操作孔同时位于脐部，与单孔法相似，易形成“筷子效应”，且两个Trocar从同一切口进入腹腔，易增加漏气风险[11]。

为克服三孔法LC的不足，我们将荷包针简单改制成悬吊装置。与传统四孔法比较，其主要特点为：(1)荷包针直径<1 mm，穿刺造成创伤显著<5 mm Trocar。(2)牵引力度大，而且较手持抓钳固定牢靠，牵引力度也可通过提拉荷包针的腹外部分调整；还可以根据需要提拉胆囊体部的不同部位，故可更好显露术野。尤其在硬化胆囊、胆囊壁水肿增厚的情况下，荷包针可轻松刺入提拉并且不易滑脱。(3)传统四孔法助手应用粗齿钳提拉胆囊底部的Trocar在平脐右腋前线位置，此处用粗齿抓钳进入腹腔夹持胆囊底部推向右上方时横在腹腔内，常影响术者操作，甚至有夹持滑脱导致抓钳刺破肝脏的风险。本悬吊装置不仅可有效规避此种风险，而且价格较低，能够减轻患者的经济负担。(4)在腹腔镜监视下进行穿刺，不会损伤肺和肝脏，操作简单、安全性高，易被外科医生掌握。

本研究结果显示： 2组均成功完成LC手术，未发生胆漏和切口感染等严重并发症。三孔并悬吊组的手术总时间、胆囊剥离时间短于三孔法组，术中胆囊破裂率低于三孔法组，差异均有统计学意义。而2组患者的术中出血量、留置引流管率，以及术后的VAS疼痛评分、首次排气时间、IL-6和CRP水平、WBC计数、空腹血糖水平、住院时间和手术费用的差异均无统计学意义。分析其原因为：在腹腔镜的监视下采用细微的荷包针进行穿刺悬吊胆囊底部，替代5 mm Trocar施术，起到了第二助手的作用，使胆囊始终保持向右上方展开，有利于术者牵引Hartmann袋，在二维显示屏上更好地显示出Hartmann袋与胆囊管的三维解剖结构。因此，术中显露胆囊前后三角区、分离粘连及剥离胆囊的难度大大降低。不但缩短了剥离胆囊和整体手术时间，降低了胆囊破裂的发生率，而且不会增加术中出血量、留置引流管率，以及术后的VAS疼痛评分；同时，亦不会影响胃肠功能恢复和LC手术的成功率。在手术团队的密切配合及术者的精细操作下，三孔并胆囊底部悬吊法与常规四孔法同样可有效避免胆漏和切口感染等并发症，改善患者的IL-6、CRP水平，WBC计数，空腹血糖等炎性应激反应指标水平。亦不会增加住院时间和手术费用。

胆囊悬吊装置是我们研制的一种用于LC术中牵引胆囊的装置，通过临床对比分析，该装置不但能降低LC的操作难度，缩短胆囊切除时间，而且能避免四孔和传统三孔LC的诸多不足，有较大的实用价值，目前已申请专利。基于有很多腹腔镜手术需要借助悬吊帮助显露术野，我们将不断完善和改进悬吊装置的结构，制造出专用的悬吊装置，并积极探索其使用技巧，以便在于推广应用。

综上所述，与传统三孔法比较，采用三孔并胆囊底部悬吊法实施LC，可显著降低手术难度和胆囊破裂发生率，并利于缩短胆囊剥离时间和LC手术时间。但仍需更大样本量的前瞻性RCT研究予以证实。