史远斌 张水军

郑州大学第一附属医院(河南省肝胆胰外科相关疾病诊疗工程研究中心，河南省器官移植免疫调节研发国际联合实验室)肝胆胰外科 郑州 450052

肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)简称肝癌，是全球发病率第六和病死率第三的恶性肿瘤[1]。尽管在HCC的预防和治疗方面做出了巨大的努力，但HCC切除术后2 a的复发率仍为50%，5 a的复发率高达75%；即使行肝移植术，复发率也超过35%[2]。HCC微血管侵犯(microvascular invasion,MVI) 是影响HCC复发和肝切除术后患者生存的危险因素，可见于15%～57.1%的HCC术后标本中[3-4]。MVI是HCC侵袭性行为的病理学特征[5]。因此，术前预测发生MVI的危险因素对选择HCC的治疗方式具有重要意义[6]。近年来，多项研究报道了预测HCC发生MVI的各种MRI影像征象，包括肿瘤边缘不光滑、肿瘤体积较大[7]、动脉期瘤周强化[8]、肝胆期瘤周低信号[9]等。当HCC病灶>5 cm时，MVI检出率明显增加[10]。本研究的目的是在本中心的临床数据中，利用MRI征象及检验指标建立一个预测MVI(单个肝癌≤5cm)的模型。

1 资料与方法

1.1临床资料采集查阅郑州大学第一附属医院住院病历系统中2019-09—2021-09行肝切除术的≤5 cm的新诊断单发HCC患者746例次，均经术后病理证实。纳入标准：(1)经病理证实单个肿瘤且≤5 cm。(2)术前1个月内接受增强MRI扫描，成像清晰。排除门静脉及肝静脉癌栓。(3)病理报告及相关检验指标完整。(4)Child-Pugh分级为A或B级。(5)行根治切除术，术后病理学检查切缘阴性。排除标准：(1)术前接受抗肿瘤治疗(这些治疗可能会影响MVI的发生)。(2)有其他肿瘤病史。经上述标准筛选后最终纳入171例患者。本研究由郑州大学第一附属医院伦理委员会批准。所有方法均按照相关指南和规定进行。

1.2方法

1.2.1 术前主要实验室生化检验 包括乙型病毒性肝炎(HBV)及丙型病毒性肝炎(HCV)检测、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGT)、血小板计数(PLT)、中性粒细胞淋巴细胞比值(NLR)、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)和甲胎蛋白(AFP)等。

1.2.2 MRI成像及图像分析 使用Siemens 3.0T MR扫描仪，采用8通道体部线圈。平扫包括T2WI(呼吸触发轴位脂肪抑制快速自旋回波序列)、T1WI(屏气-VIBE序列)、DWI序列(轴位单次激发自旋回波-回波平面成像序列，b值取0、800 s/mm2)。动态增强扫描采用高压注射器经肘静脉快速注射钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)或钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)，用量0.2 mL/kg。使用屏气-VIBE序列采集四期，含平扫、动脉期(约20 s)、门静脉期(约60 s)、延迟期(约180 s)和肝胆期(20 min)。根据肝脏影像报告及数据系统(LI-RADS)2018版评估病灶的下列影像特征：(1)肿瘤大小。定义为在横断面T2加权图像上的最大直径。(2)肿瘤边缘。在T2加权图像上分为光滑边缘和非光滑边缘，不光滑病灶分为局灶结节外生长、汇合型多结节，以及不规则浸润。(3)动脉期瘤周强化。定义为动脉期图像上病灶周围实质的一过性强化。病灶周围实质的强化在门静脉期减退，并在延迟期消失[11-12]。(4)动脉期边缘强化。动脉期图像上肿瘤边缘出现的不规则或者楔形强化，在门脉期及平衡期呈等信号。(5)放射包膜。在门脉期或延迟期横断面图像上，肿瘤周围薄的、线性强化结构定义为放射包膜(分为3组：完整的放射包膜、不完整的放射包膜和无放射包膜)。(6)瘤内动脉。在动脉期病灶内延续的血管增强影。

1.2.3 手术及术后组织病理学检查方法 采取开放或腹腔镜肝切除术。术后对手术切除的标本由专职病理医师进行评估。病理特征包括：(1) 根据Edmondson-Steiner四级分类法(Ⅰ～Ⅳ)进行组织学肿瘤分级。(2)肿瘤病灶大小、卫星结节、脉管侵犯等。MVI是指在肿瘤放射包膜或瘤周肝实质内由内皮细胞排列的血管内发现癌栓。

1.3统计学方法计数资料报告为整数，比较采用卡方检验或Fisher精确检验。计量资料报告为均数及标准差，比较采用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验。将变量纳入单因素Logistic回归方程分析后，将有统计学意义的变量(P<0.05)纳入到多因素Logistic回归模型中，多因素Logistic回归采用逐步回归法，分析影像MVI 的独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。上述数据分析在SPSS v24.0 (SPSS, Chicago, Illinois)中完成。列线图、ROC曲线及DCA曲线均使用R软件3.5.3 (http://www.r-project.org/)绘制。

2 结果

2.1HCC患者MRI影像及血液检测指标纳入本研究171例患者的临床病理特征和MRI征象见表1。其中有MVI 56例(32.75%)，无MVI 115例(67.25%)。单因素分析显示，有MVI及无MVI患者间的年龄(P=0.001)、AFP(P=0.006)、肿瘤病理直径(P=0.001)、肿瘤边缘(P<0.001)、放射包膜(P<0.001)、动脉期瘤周强化(P<0.001)和瘤内动脉(P<0.001)差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 171例肝癌患者临床及影像资料

续表1

2.2单因素及多因素Logistic回归分析影像MVI的危险因素将表1中的临床指标分别纳入到单因素及多因素Logistic回归，结果显示，AFP(P=0.006)、放射包膜(P=0.008)及动脉期瘤周强化(P<0.001)对预测MVI的发生具有统计学意义(P<0.05)。其中,AFP为20～400 ng/mL组和>400 ng/mL组MVI的发生率比<20 ng/mL组更高(分别为OR=5.6，P=0.007和OR=7.066，P=0.003)。放射包膜不完整组相对于放射包膜完整组具有更高的MVI发生概率(OR=7.681，P=0.003)。发生动脉期瘤周强化组比无瘤周强化组更可能发生MVI(OR=12.603,P<0.001)。见表2。

表2 影响MVI的单因素及多因素Logistic分析

2.3预测MVI方面的性能将表2中多因素Logistic回归分析中有统计学意义的3个指标使用R语言绘制列线图(图1)及DCA曲线(图3)，用于术前预测MVI。该模型在预测MVI方面的性能较佳(图2)，曲线下面积为0.872(0.814～0.931)。

图1 预测肝癌MVI列线图

图2 列线图预测MVI的ROC曲线

图3 列线图绘制的DCA曲线

3 讨论

MVI是影响HCC复发的重要因素。术前预测早期(BCLC 0期或A期)HCC患者的MVI对制定个体化治疗策略具有重要意义，并有助于对高危患者选择更积极的治疗方法，以降低术后复发率和延长无病生存期。本研究纳入了单个HCC病灶且最大直径≤5 cm的患者，结果表明，AFP> 20 ng/mL、动脉期瘤周强化和不完整放射包膜是HCC患者发生MVI的独立危险因素。依此构建的列线图预测效能较为稳健。

本研究单因素分析显示，较大的肿瘤直径与较高的MVI发生率显著相关(OR=4.346,P=0.002)。然而在多因素分析中却不是(OR=1.007,P=0.978)。其原因可能是各项研究中HCC大小的选择偏倚，本研究只纳入了早期患者。Lee等[7]报道AFP>15 ng/mL是MVI的危险因素(OR=3.46,P=0.001)，本研究中AFP>20 ng/mL是MVI的危险因素。有报道表明血清高水平AFP与MVI的发生独立相关。虽然目前尚不清楚这些肿瘤标志物水平升高导致HCC患者MVI风险增加的原因，但有报道称高水平AFP及低分化肿瘤可能通过产生PIVKA-Ⅱ促进肝癌周围血管生成，从而促进肝癌的血管侵袭[13]。

Cho E S等[14]报道放射包膜可以作为防止HCC扩散和发展的边界。另一项临床分析表明，有放射包膜的肿瘤与无放射包膜肿瘤相比，其肿瘤卫星灶和静脉侵袭的发生率较低[15]。本研究结论与之类似，放射包膜不完整及无放射包膜的病灶更倾向发生MVI(OR=7.681，P=0.003)。

Zhang R等[16]报道动脉期瘤周强化对预测MVI有较高的特异性，但敏感度较低。癌旁组织是肿瘤发生发展中优先侵入的部位，进一步发展为脉管微小癌栓甚至肝内外扩散转移。动脉期瘤周强化可能是由于肿瘤周围的微小肿瘤癌栓阻塞了门静脉的微小分支而导致门静脉血流减少，继而造成了动脉过度补偿灌注[12]。本研究中瘤周强化(OR=12.603,P<0.001)对MVI的预测作用最强。

综上所述，动脉期瘤周强化、血清AFP高水平、不完整放射包膜是HCC患者MVI的独立危险因素。依此建立简便实用的列线图，经DCA曲线检验术前预测效率较高。本研究是单中心回顾性研究，且样本量有限，结论可能与其他中心存在偏差。MVI可分为M1和M2，本模型并不能区分MVI分级，对积极治疗方法的指导还有待改进。目前放射组学是微血管侵袭评估和预测最前沿的方法[17]，可以提高预测的效能，我们将在后续研究中应予应用。