周玥彤，孔 慧，朱洪英

(山东省文登整骨医院 a.小儿骨科, b.护理部，山东 威海 264400)

由于小儿具“纯阳之本、稚阴稚阳、五脏三有余二不足”的体质特征，加之儿之初生，水谷未入，脾气尚弱不足，故小儿素多脾虚质[1]。表现为大便不调，形体偏瘦或虚胖。且脾虚易生痰湿，痰湿内蕴致肺气不足，病情迁延不愈影响患儿营养摄入及发育[2]。治疗方面，西医治疗主要采用对症处理脾虚质引起的腹泻等，中医疗法则从整体观念出发，根据小儿脾虚质不同体质特征，以“运脾助运”为法治疗[3，4]。其中中医外治疗法具有免去服药、打针，且安全的优势，既往有研究证实推拿法通过补脾经、清胃经、补大肠等小儿推拿法可有效提高临床疗效[5]。而脐灸通过脐部施以艾灸可促进气血运行，激发经气也可有效提高小儿脾虚质治疗疗效[6]。目前关于推拿联合脐灸治疗小儿脾虚质腹泻是否可在推拿或脐灸的基础上进一步提高临床价值的证据较少，尚需进一步验证。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2020年5月至2021年9月我院105例脾虚质腹泻患儿。纳入标准：符合脾虚质辨证及《小儿肺虚证、脾虚证、血瘀证及肾虚证诊断标准》拟定脾虚质腹泻的诊断标准[7]。主症：①面色萎黄或少华；②纳差；③舌苔腻，舌质淡胖，或有齿痕；④脉弱；⑤形体消瘦或虚胖；⑥大便不调。次症：①肌肉松软，安静少动；②易乏力；③自汗多汗；④手足欠温；⑤易感冒；⑥睡时露睛；⑦吮指流涎。主症满足3项，或满足主症2项加次症2项，持续时间>3个月即可确诊。年龄6月至12岁。排除标准：①皮肤过敏或有皮损者；②既往接受过针灸、推拿等中医外治疗法者；③合并其他组织或器官严重疾病者。终止标准：①研究过程中主动提出退出者；②治疗过程中依从性差未坚持完成治疗疗程者；③治疗中出现严重不良反应不能继续治疗者；④治疗中需调整治疗方案或出现其他影响本研究的病症者。采用随机数字表法将患儿分为联合组、推拿组和脐灸组各35例。三组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经本院伦理委员会审批。所有患儿家属均签署知情同意书。

表1 三组患者临床资料比较

1.2 方法推拿组：予以推拿治疗，由1名推拿医师以爽身粉为介质，参照《中医治未病实践指南?推拿干预小儿脾虚质》[8]的穴位、手法及频次进行推拿治疗。穴位处方具体如下：清脾经100～300次、揉板门300次，清胃经100～300次、清大肠100次、退六腑100次、运内八卦100～300次，推下七节骨100～200次，顺摩腹5分钟，搓摩胁肋100～200次，按揉膊阳池、天枢、足三里1～2分钟。

脐灸组：予以脐灸治疗。灸盒结构创新：①改良灸盒盖，采用三层吸烟棉和阻燃隔热陶瓷纤维带，外用耐高温钢丝网，达到有效控烟；②改进施灸方法，加大灸盒面积，左右宽四寸、上下长六寸，由单柱悬灸改为铺灸，面积扩大6.12倍，覆盖腹部四条经络(任脉、足少阴肾经、足阳明胃经、足太阴脾经)以及每条经络上下六寸所涉及的65个穴位；③改进盒体，盒体内侧铺设防火锡纸，防止盒体损毁及烫伤；④自制铺姜及艾绒固定装置，防止姜和艾绒移动造成烫伤。脐灸实施：①将500 g生姜洗净、控干水分，用搅拌机搅成姜末后挤干水分；②姜末平铺于灸盒底座内，厚度1.5～2 cm；③将10 g中药方剂均匀地洒于姜末之上；④将250 g艾绒用固定装置固定好后放于姜末之上；⑤在艾绒上均匀洒上20 ml 75%的酒精，点燃艾绒；⑥待艾绒燃烧至没有明火后将灸盒盖放于灸盒上；⑦按照子午流注纳子法，选择在大肠经运行的卯时(05:00～07:00)施灸；施灸时患者取平卧位，暴露腹部，评估施灸处的皮肤情况，如皮肤完好无破损，施灸1小时，施灸过程中注意观察患者反应。联合组予以推拿联合脐灸治疗，方法同上。所有患儿均隔日治疗一次，15次/月，1月为一个疗程，治疗3个疗程。

1.3 观察指标①临床疗效[9]：治疗后脾虚质表现积分降低≥85%为痊愈；脾虚质表现积分降低70%～85%为显效；脾虚质表现积分降低30%～70%为有效；脾虚质表现积分降低<30%为无效。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。② 中医体质积分评估[9]：根据患者主症及次症中13个条目，按有无分别积分为1分、0分。③炎症因子水平：于治疗前及治疗结束采集晨起空腹血，采用酶联免疫吸附法测量患儿白介素-4(IL-4)、干扰素-γ(IFN-γ)水平。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，比较采用卡方检验。P<0.05为差异有有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患儿临床疗效比较治疗后，联合组临床疗效高于推拿组和脐灸组，差异有统计学意义(P<0.05)，推拿组和脐灸组间临床疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组患儿临床疗效比较 [n(%)]

2.2 三组患儿中医体质积分比较治疗后，主症及次症中医体质积分联合组低于推拿组和脐灸组(P<0.05)，推拿组和脐灸组主症及次症中医体质积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 三组患儿炎症因子比较治疗后，联合组白介IL-4低于推拿组和脐灸组,IFN-γ水平高于推拿组和脐灸组(P<0.05)；推拿组和脐灸组IL-4、IFN-γ比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 三组患儿中医体质积分比较 (分)

表4 三组患儿炎症因子比较 (pg/ml)

3 讨论

小儿所饮食者乳耳，脾未用事，形气未充，脏腑成而未全、全而未壮，常表现为“脾常不足”，难以抵抗外邪侵袭及西医药物攻伐[10]。而中医外治秉承“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药”的理论，常采用推拿疗法通过手法刺激腧穴，平衡阴阳，调和脏腑，改善患儿脾虚体质[11]。此外，有研究指出脐为后天之舍，脾胃为后天之本，利用脐部施灸，温性药物通过渗透与吸收作用，可调节脏腑功能，也可显著提高临床治疗疗效[12]。然而既往研究过程中使用的单柱悬灸烟雾较大，易引起小儿呼吸道刺激症状；其次，受灸盒体积限制，施灸面积小，可能影响治疗效果，且施灸过程，灸盒易脱落造成不同程度烫伤[13]。为解决上述问题，本研究创新了一种改良无烟铺灸盒，并将其与推拿疗法联合应用于小儿脾虚质中，旨在探讨其临床价值。

本研究结果证实推拿法联合脐灸法应用于小儿脾虚质中可有效改善患儿脾虚体质，降低患儿炎症因子水平，提高临床疗效。分析认为：《万氏家藏育婴秘诀》[14]称小儿“血气未充”、“肠胃脆薄”，易受外邪、饮食所伤，《小儿病源方论》[15]“小儿乳食不消化者，脾虚也”。脾为后天之本，脾虚受损，易生呕吐、腹痛、泄泻、厌食等病症。《小儿药证直诀》[16]中提到“小儿脏腑柔弱，不可痛击，大下必亡津而成疳”。小儿推拿为中医传统推拿的分支，是一种安全、有效且易于小儿接受的方法。在本研究中推拿法通过清脾经产生清热化湿、利痰止呕之效；揉板门健脾和胃，消食导滞；清胃经清中焦湿热，和胃降逆，泻胃火；清大肠清热利湿导滞，清肝胆之火；退六腑清热、凉血、解毒；运内八卦宽胸理气，止咳化痰，行滞消食；推下七节骨泻热通便；顺摩腹消食和胃通便；搓摩胁肋及按揉膊阳池、天枢、足三里起顺气化痰，除胸闷、开积聚，疏风解表，理气消滞，输调脾胃功能，通利二便，调节炎症之效[17]。陆影等[18]研究也证实了推拿治疗小儿脾虚的优越性。而脐灸治疗中应用的隔姜灸是源于隔物灸并在中医经络、皮部理论基础上，结合现代医学的渗透给药理论发展而来，通过经络加温给药以温通经脉。本研究中还通过改良施灸方法，加大灸盒面积使其覆盖腹部任脉、足少阴肾经、足阳明胃经、足太阴脾经四条经络以及每条经络上下六寸所涉及的65个穴位。其中任脉循行于人体腹面正中线上，与足三阴经交汇于下腹部的关元、中极穴处，手三阴虽不与任脉直接相连，但与足三阴相互连接。因此，任脉能够总任阴经气血的盈亏，而被称为“阴脉之海”。手、足三阴经分别连属于五脏，五脏能够化生和储藏精气，并且能够藏神而被称为“五神脏”，五脏有疾易出现精气不足之证。因此，任脉能够通过总任阴经气血而调理五脏精气的盈亏；三阴经与三阳经相表里，三阳经又分别连属于六腑，灸任脉、足少阴肾经、足阳明胃经、足太阴脾经四条经络能够调理六腑的生理功能及病理变化[19]。推拿与脐灸联合，利用推拿法激活经络，加快气血流动，与此同时施以脐灸利用肚脐皮肤薄、敏感度高、吸收快的特点，借助艾火的纯阳热力，透入肌肤，刺激组织，以激发经气，调和气血，疏通经络，发挥二者协同作用，共奏调节人体阴阳与脏腑功能，达到健脾和胃、升清降浊、通调三焦、清热解毒、利水消肿之功效。在孙国荣等[20]的研究中采用补脾经、补大肠、按揉足三里等小儿推拿手法联合神阙灸对40例脾虚型泄泻患儿予以治疗，结果显示总有效率为100%，显效率为75%，有效率25%。姜云利等[21]对脾失健运导致的厌食患儿用补脾经、清胃经、揉板门等联合神阙温和灸治疗，显示总有效率为100%，高于西药治疗组的76.67%，表明小儿推拿联合脐灸在小儿脾虚质治疗中的显著价值。

小儿腹泻常伴炎症反应，IL-4、IFN-γ是临床常见炎症反应指标，本研究结果显示推拿法联合脐灸法治能有效降低患者炎症反应，其确切机制尚未明了。但在刘伟然等[22]的研究中指出，小儿推拿联合中药穴位贴敷治疗小儿轮状病毒性肠炎后可有效降低患者胃肠激素及炎症指标水平。李胜杰等[23]关于电针对溃疡性结肠炎结肠病理的比较研究中认为，中医穴位的特异性靶器官作用可能刺激机体反应，抑制炎症反应。摩腹力学刺激对腹泻型肠易激综合征大鼠肠神经系统的影响研究也表明，推拿等力学刺激可能通过肠-脑轴，促进了内脏敏感性，调节肠胶质细胞和肥大细胞并减少促炎症因子的分泌[24]。

综上所述，推拿联合脐灸应用于小儿脾虚质中可有效改善患儿脾虚体质，降低患儿炎症水平，提高临床疗效。本研究不足之处在于纳入的研究样本量较小，且均来源于同一中心，研究结果可能存在偏倚，后期需进一步研究以验证本研究结论。