寻常型银屑病主症量表反应度测评研究

2022-06-09陈怡君姚丹霓刘婷何泽慧黄咏菁

广州中医药大学学报 2022年5期

陈怡君，姚丹霓，刘婷，何泽慧，黄咏菁

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510006；2.佛山市中医院，广东佛山 528000；3.广东省中医院皮肤科，广东广州 510120；4.广州中医药大学第二附属医院，广东广州 510120）

银屑病（psoriasis）是一种慢性炎症性皮肤病，目前仍无根治的方法[1]。中医药因治疗银屑病具有改善临床症状、提高患者生活质量等疗效受到越来越广泛的重视[2-3]。然而，目前现代医学对银屑病常用的疗效评价指标无法全面、客观地对中医药的疗效进行评价[4]。因此，在中医药疗效评价方面，寻常型银屑病的疗效评价尚缺乏“金标准”，评价工具仍需补充。前期姚丹霓等[5-8]遵循患者报告结局指标（patient-reported outcome，PRO）评价量表构建流程[9]，从中医疗效评价的特点出发，以构建能够反映中医药疗效的患者报告结局的评价工具为目的，初步构建以主症作为主要评价指标的“寻常型银屑病主症量表”，具有良好的信度和效度[10]，但暂未对量表进行反应度测量。对于量表而言，其成熟的评价指标除其信度、效度等指标外，对于临床最重要的是反应度。

本研究在前期工作的基础上，进一步对“寻常型银屑病主症量表”进行反应度评价，以期为寻常型银屑病主症量表的反应度提供科学依据，从而促进该量表的进一步开发。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究病例均来源于2015年9月至2020年1月在广州中医药大学第二附属医院（即广东省中医院）皮肤科门诊就诊，年龄为18～70岁，愿意接受纯中药治疗的寻常型银屑病患者，共115例。本研究符合相关伦理学要求并通过了广东省中医院伦理委员会的审核批准，伦理批件号：YE2019-089-01；同时，所有患者入组前均签署了知情同意书。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断和分期标准寻常型银屑病的诊断和分期标准参照赵辨主编的《中国临床皮肤病学》（2009版）[1]及中华医学会编著的《临床诊疗指南·皮肤病与性病分册》（2006版）[11]。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述寻常型银屑病诊断标准；②年龄为18～70岁；③能自行阅读并理解条目内容；④自愿参加本研究，愿意接受纯中药（汤剂、片剂或颗粒剂）口服治疗干预12周，并签署了知情同意书的患者。

1.2.3 排除标准 ①脓包型、红皮型、关节型银屑病患者；②年龄小于18岁或大于70岁的患者；③存在精神、意识障碍，不能自行阅读和理解条目内容的患者；④不愿意接受纯中药治疗的患者。

1.3 测评方法

1.3.1 问卷调查法采用问卷调查法，由经统一培训的调查员对患者进行寻常型银屑病主症量表的调查及对部分流行病学信息、证候信息进行采集。量表为自评方式填写，调查员在调查过程中给予答疑，但不能诱导患者做出回答。

1.3.2 填写方法纳入的患者由医生评价病情严重程度，以调查时点为基线、每4周填写1次（中药干预后），并记录该时点的银屑病面积与严重性指数（psoriasis area severity index，PASI）、体表面积（body surface area，BSA）、皮肤病生活质量指数（dermatology life quality index，DLQI）等相关指标。

1.4 质量控制对参与临床研究的人员统一进行方法学和相关操作程序的培训。受试者填写问卷后，研究者需要检查是否有漏答或多选，及时指出，让受试者补充或修改。

1.5 数据录入应用Epidata 3.0软件，采取双人双录入的方式进行数据录入并对比纠错。主症量表预先设定了以下5个尺度：①完全没有；②一点；③中等；④很多；⑤非常多；其对应分数分别为1分、2分、3分、4分、5分。由填写者根据上述尺度对自我感受的主要症状情况进行记录。

1.6 量表的反应度评测

1.6.1 多时点（纵向）重测检验治疗前后两次测定所得分值的差异显著性。此统计法的虚无假设是：两个不同时间点的测验分数前后没有改变，当配对t检验统计值≥1.96，则推翻虚无假设，代表前后测定具有显著性差异，即只要前后两次测验分数有统计学差异，则认为此测验工具具有较好的反应度，可检测出个案的变化。

1.6.2 变化率即治疗前后得分的变化，计算公式为（治疗前均数-治疗12周后均数）/治疗前均数，用于反映治疗后量表总分降低（结果为正值）或者升高（结果为负值）的程度。

1.6.3 标准化效应值（standardized effect size，ES）其统计方式首先由Cohen J[12]提出，被广泛建议用来代表测量工具的反应性。只要ES值大于0.2，此工具则被认为有反应性。一般其数值越大，代表反应度越好。

1.6.4 标准化反应均数（standardized response mean，SRM）为治疗前后差值均数与差值的标准差的比值。同样的，只要SRM值大于0.2，此工具则被认为有反应性。一般其数值越大，代表反应度越好。

1.7 统计方法应用SPSS 17.0统计软件，遵循心理测量学方法评价量表的效度、反应度，同时包括可接受性的测评。计量资料用均数±标准差（±s）表示，属于正态分布的数据采用配对t检验，属于偏态分布的数据采用配对Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料本研究共入组患者115例，16例因在第12周未及时复诊，根据无效问卷评判标准，故在反应度考核时剔除该部分数据。最终反应度分析共纳入99例。

2.2 可行性考核

2.2.1 量表的可接受性从量表的回收率进行评价，即量表回收数占发出数的百分率。寻常型银屑病主症量表发出115份，回收99份，回收率为86.1%。

2.2.2 量表的完成率本量表为调查员与患者面对面沟通，获得知情同意后填写，量表完成率为100%。

2.3 反应度分析

2.3.1 多时点（纵向）重测

2.3.1.1 中医药治疗12周的疗效 ①PASI评分改善率：治疗12周后，用PASI评分下降的百分比进行疗效评估，计算方法为PASI评分改善率=（治疗前PASI评分-治疗后PASI评分）/治疗前PASI评分×100%。本研究患者PASI评分改善率为28.4%。②PASI-50（即皮疹改善50%及以上）达到率：共有31例患者在治疗12周时达到PASI-50，即本研究患者进行中药干预后PASI-50达到率为31.3%。

2.3.1.2 99例患者治疗前后量表分值变化情况患者在治疗前（0周）和治疗后（12周）的主症量表总分、DLQI总分为偏态分布的数据，因此，进行配对Wilcoxon秩和检验。表1结果显示：治疗后，患者的主症量表总分较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.01）；而DLQI总分较治疗前降低不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3.1.3 临床好转（达到PASI-50）患者治疗前后量表分值变化情况本研究对31例达到PASI-50的患者，分别比较了治疗前后的11个条目主症量表总分和DLQI总分，并进行配对Wilcoxon秩和检验。表2结果显示：治疗后，患者的主症量表总分较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；患者的DLQI总分较12周前略有下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 治疗前后13个条目主症量表和皮肤病生活质量指数（DLQI）总分的比较Table 1 Comparison of the totalscores of 13-item main symptom scale for psoriasis vulgaris and dermatologicalquality of life index（DLQI）before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，与治疗前比较

观察指标主症量表总分DLQI总分例数/例99 99治疗前28.20±6.42 12.70±7.09治疗后25.78±6.48①12.62±7.47 Z值-3.955-0.335 P值0.000 0.737

表2 达到皮疹改善50%及以上（PASI-50）患者治疗前后13个条目主症量表和皮肤病生活质量指数（DLQI）总分的比较Table 2 Comparison of the totalscores of 13-item main symptom scale for psoriasis vulgaris and dermatologicalquality of life index（DLQI）in patients with the PASI-50 rash-improvement rate being or over 50%before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，与治疗前比较

观察指标主症量表总分DLQI总分例数/例31 31治疗前28.39±7.54 11.90±7.46治疗后24.10±5.36①11.65±8.20 Z值-3.215-0.464 P值0.001 0.643

2.3.2 寻常型银屑病主症量表总分的变化率表3结果显示：经计算，99例患者主症量表总分的变化率为8.59%，其中达到PASI-50患者的变化率为15.11%。

2.3.3 标准化效应值（ES）表3和表4结果显示：99例患者的主症量表总分的ES值为0.377 5，其中达到PASI-50患者的ES值为0.569 4；而99例患者DLQI的ES值为0.011 4，其中达到PASI-50患者的ES值为0.034 6。研究结果表明，主症量表具有反应性，且在临床好转（达到PASI-50）的患者中的ES值大于0.5，提示其具有中度效应；相反，DLQI在本研究中反应性较弱。

2.3.4 标准化反应均数（SRM）表3和表4结果显示：经计算，99例患者的主症量表总分的SRM值为0.404 8，其中达到PASI-50的患者SRM值为0.642 3，提示主症量表具有中度效应。而DLQI的SRM值为0.015 4，其中达到PASI-50患者的SRM值为0.038 5，提示DLQI不具有反应性。

表3 寻常型银屑病主症量表总分的变化率、标准化效应值（ES）和标准化反应均数（SRM）Table 3 The variation rate，standardized effect size（ES）and standardized response mean（SRM）of the totalscores of main symptom scale for psoriasis vulgaris

表4 皮肤病生活质量指数（DLQI）总分的标准化效应值（ES）和标准化反应均数（SRM）Table 4 Standardized effect size（ES）and standardized response mean（SRM）of the totalscores of dermatological quality of life index（DLQI）

3 讨论

3.1 主症量表具有良好的反应度对于量表而言，其成熟的评价指标除其信度、效度等指标外，对于临床最重要的是反应度，即其对临床变化做出反应的能力。本研究以中医药作为干预手段，对量表的反应度进行统计分析，包括纵向重测、变化率、标准化效应值（ES）、标准化反应均数（SRM）。本研究将主症量表应用于中药治疗的银屑病患者的主症考评，研究结果显示，量表各方面对患者治疗前后的主症对比均具有统计学意义。同时，对皮疹改善50%及以上（PASI-50）的31例患者进行主症量表反应度测评，研究结果显示，主症量表具有良好的反应度，提示主症量表可根据疗效反映不同的结局。

3.2 寻常型银屑病主症量表与皮肤病生活质量指数（DLQI）反应度分析比较将寻常型银屑病主症量表与DLQI各方面的反应度进行比较分析，结果显示，DLQI的反应度均无统计学意义，表示中药治疗并未影响患者的生活质量。而主症量表能反映患者在中药治疗前后主症的变化，具有良好的反应度，结果的差异可能与国内外的文化差异有关。中医对主要症状的认识和西医的生活质量概念不尽相同，两者无法完全覆盖。中医的主症包含西医生活质量里所欠缺的内容，如纳眠、二便等。因而，DLQI未能全面反映患者报告结局中的症状维度，而主症量表可作为中医药治疗银屑病的疗效评价工具的有效补充。

3.3 本研究的局限与展望本研究中寻常型银屑病主症量表有14个条目，根据量表的样本数与条目的比例为1∶5来估算的最小样本含量应为70例患者，而本研究14个条目主症量表最终纳入样本量为38例，因样本量不充足，故没有进行14个条目的反应度考核。同时，病例来源单一，主要来源于广东省中医院，样本的代表性不佳，结果存在一定的偏倚。今后可进行多中心、大样本的研究，纳入不同地区的寻常型银屑病患者，平衡纳入患者的男女比例，以便更好地对量表作进一步的评价。

在反应度的纵向重测中，影响患者主症的因素众多，包括常见病、多见病的发生，如感冒、腹泻、发热等，以及银屑病患者因季节改变导致的生理、病理变化，这些因素均可影响主症量表的结果评定。未来研究可增加测评的时间点和延长时间跨度，以减少系统误差。

此次主症量表仅与DLQI进行反应度的对比考核，今后可进一步在临床干预过程中同时应用其他皮肤病量表如Skindex-16或Skindex-29，或者同时对比普适性量表如SF-36等对中医药治疗前后进行反应度的考核，评估各量表在中药干预下的反应性以及评估量表的最小重要差值，从而进一步探索主症量表与其他量表的异同点和优缺点以及灵敏度，以利于量表的应用和推广。

综上所述，寻常型银屑病主症量表具有较好的反应度，以患者主要症状为评价指标，可应用于评估中医药治疗银屑病的疗效评价，是中医药治疗银屑病疗效评价工具的有效补充。