陈 辉，赖 琴，游 潮，陈登奎，彭宗军

(1.四川友谊医院神经外科，四川 成都 610066；2.成都市龙泉驿区第一人民医院，四川 成都 610100；3.四川大学华西医院神经外科，四川 成都 610044)

脑膜瘤可发生于颅内各个部位，而大型脑膜瘤常发生大脑凸面、鞍区、前颅底、蝶骨嵴，天幕、矢状窦大脑镰旁、桥脑小脑角区、脑室内。对于大型脑膜瘤定义目前国际及国内无统一标准，Ramina等[1]及苏裕茗等[2]定义直径≥4.5 cm以上为巨大型脑膜瘤。现多将位于重要脑功能区与敏感结构旁(如大脑镰旁、鞍区、桥小脑角区、枕骨大孔区)直径≥4 cm以上的脑膜瘤，归为大型脑膜瘤[3，4]。大型脑膜瘤显微镜下手术切除是其首选治疗方法，手术发生并发症概率高，严重者可致残、致死，而并发症的发生往往与病变发生的部位、术中对脑组织的过度牵拉有直接关系[5]。尽管随着显微操作技术的提高，对脑组织及引流静脉保护亦得到显著提高[6]，但是由于大型脑膜瘤对周围产生的占位效应明显，对周围脑组织及静脉挤压严重，手术操作视野窄，具有相当难度，使得肿瘤切除程度下降，仍并发症发生率高。本研究对我院收治的38例大脑镰旁大型脑膜瘤，在显微切除术中采用腰椎穿刺引流脑脊液，分析其在手术中的辅助作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年6月至2019年6月我院收治的大脑镰旁大型脑膜瘤患者38例，纳入标准：①经CT及MRI检查明确为新发患者；②无严重心肺疾病及恶性肿瘤病史；③术前无明显意识障碍。排除标准：①复发性脑膜瘤；②曾行放射治疗；③完全位于矢状窦旁脑膜瘤。其中男16例，女22例，年龄(51±1.27)岁，以头痛、头昏为主要临床表现，伴肢体乏力者34例，伴听力下降者11例，癫痫者5例，查体出现认知功能障碍者2例，言语功能障碍者1例。肿瘤全部位于大脑镰旁，累及上矢状窦26例，左侧21例，右侧17例，其中额顶区21例，顶枕区17例。病程3～10年，其中7例合并高血压病。全部患者术前均行头颅CT、CTA、头颅MRI平扫及增强等检查，肿瘤大小4～8 cm[(5.8±1.6)cm]，肿瘤对周围结构形成明显占位效应。

1.2 方法完善术前检查，择期显微镜下肿瘤切除术。采取侧卧位，根据肿瘤位置标记相应头部切口，标记腰椎3～4椎间隙或4～5间隙为腰椎穿刺点，严格消毒手术切口及腰椎穿刺点，铺无菌巾。先行腰椎穿刺了解颅内压，颅内高压32例(180～250 mmH2O)，颅内压正常6例，穿刺成功后保留穿刺针芯，然后常规开颅，打开硬脑膜，在通过退出部分针芯来适时控制引流速度及引流量。颅内压正常者，先控制滴速在15滴/分，当引流量达到5 ml左右时可增快速度保持20～25滴/分；颅内高压者，先控制滴速在10滴/分，当引流量达到5 ml左右时可增快速度保持15～20滴/分，根据手术需要引流总量无明显限制。通常当脑脊液释放约20 ml后可见脑组织自然回缩较好，此时使用明胶海绵将肿瘤与蛛网膜间隙可轻易分开，增加手术的操作视野，避免过度牵拉或者切除脑组织，然后在显微镜下完整切除肿瘤后拔除腰穿针。

2 结果

在引流脑脊液过程中，其中4 例患者(10.5%)出现心率增快(105～120 次/分，增快幅度为20～50次/分)，考虑为引流过快引起，通过针芯减慢引流速度、并控制引流量后，未经药物处理，患者心率自然恢复正常范围内，并未影响手术进程。38 例患者中simpsonⅠ级切除15例，simpsonⅡ切除13例。术后评估25例(65.8%)患者原有症状改善，7例(18.4%)原有症状无明显变化，6例(15.8%)术后出现反应性水肿加重，而导致肌力障碍加重，经过治疗后水肿减轻，肌力逐渐恢复至术前水平。全部病例通过头颅CT复查术区及远离部位无出血、无脑组织挫伤表现。术前术后检查影像见图1、图2。经过术后常规治疗后，病情好转出院。simpsonⅡ级切除13例，术后3月返院行辅助伽玛刀治疗。全部病例术后随访6月至3年，患者原有症状消失，病变无复发。

图1 大型镰旁脑膜瘤术前增强脑磁共振影像

图2 大型镰旁脑膜瘤手术后CT复查影像改变

3 讨论

显微神经外科手术中结合脑脊液引流，主要运用在脑动脉瘤手术中[7,8]，而专门研究脑肿瘤显微手术中联合脑脊液引流的报道较少[9,10]。颅内纵裂内大脑镰旁大型脑膜的周围脑组织常为重要功能区，纵裂内空间狭小，视野窄，还有复杂的上矢状窦-桥静脉复合体[11]，手术切除难度大，术中损伤重，容易出现严重的术后并发症[12～14]。目前针对中线部位脑膜瘤如何减少术后并发症的研究不少，大多体现在如何提高肿瘤切除过程中显微技术的改进[15～18]，而在肿瘤切除前怎样增加肿瘤的暴露，以及有良好的视野的相关研究，却鲜有报道。有研究曾提出在肿瘤前方或者后方将与矢状窦平行的硬脑膜行直行切，脑压板向大脑纵裂仔细分开释放纵裂池的脑脊液，达到降低颅内压，增加操作空间的方法[19],我们在实践中此方法对于较小的中线部位脑膜瘤切除的有一定意义，但对于中线部位大型脑膜瘤采取此方法，意义不大，原因是因为肿瘤压迫常导致大脑纵裂池闭塞，释放脑脊液效果甚微。另有学者采用术前放置腰大池引流管夹闭保留，术中揭开骨瓣时打开释放脑脊液，以减轻颅压，使得脑组织塌陷，获得有效操作控制，减轻脑组织及静脉牵拉，有效的保护脑组织及静脉[20]。此方式与腰椎穿刺方式有相似之处，但术前放置腰大池引流管保留至术中，有增加感染的风险；且可因护理措施不当导致脱管风险；更重要的是不能在术中做到适时控制速度及引流量，导致相关并发症的可能；此外可增加术前患者心理负担及费用等[21]。

本研究总结38例患者，术中通过腰穿适时控制引流速度释放脑脊液后让脑组织自然塌陷，轻松分开肿瘤与蛛网膜之间的间隙，增加肿瘤的暴露，获得良好手术操作视野，使用脑压板隔开脑组织，避免牵拉脑组织，无一例以切除脑组织来换取手术操作空间，获得良好的手术效果。其中32 例(84.2%)患者通过复查头颅CT提示无脑挫伤，脑水肿无加重，术后神经功能障碍无加重。6例(15.2%)患者仅出现术后脑水肿加重，这些患者为巨大脑膜瘤，考虑脑水肿加重原因为肿瘤切除后突然解除压迫或脑组织失去支撑而出现脑组织暂时性血循障碍相关，也不排除高灌注肿瘤切除后局部脑组织过度灌注可能。全部患者术后未出现严重的并发症。这符合Spetzler等主张的无脑压板牵拉的手术理念[22]，体现微侵袭的手术操作方式。本组有4例(10.5%)患者在引流过程中出现心率增快，考虑为引流过快引起，通过减慢引流速度后，患者心率自然恢复正常范围内，并未影响手术进程。但对于术中腰椎穿刺引流可引起的并发症，需要进一步临床观察总结。

综上，大脑镰旁大型脑膜瘤术中应用腰椎穿刺引流脑脊液，增加手术操作视野，避免了对脑组织的过度牵拉，有效的保护了脑组织与引流静脉，降低手术并发症，且操作本身安全、简单易行，值得在临床中实行。