陈良新，孙 鹏，胡中舟

(河南省信阳市中心医院，河南 信阳 464000)

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤，也是癌症死亡的第二大原因，每年全球约超过70万人死亡[1]。肝脏是胃癌血行转移最常见的部位，5%～34%的胃癌患者在根治性胃切除术后发生肝转移[2]。尽管当前的多模式治疗仍无法克服肝转移，但早发现和识别有肝转移风险的患者有利于改善临床结局。研究表明，胃癌中存在复发模式特异性分子，识别与肝转移相关的胃癌侵袭性表型的分子谱至关重要。黑色素瘤特异性抗原(preferentially expressed antigen of melanoma，PRAME)蛋白最初在黑色素瘤分离的细胞中被检测到，目前研究显示PRAME参与乳腺癌的增殖和转移、葡萄膜黑色素瘤的淋巴结转移及胃癌的肝转移[3～5]。但PRAME是否具有评估胃癌肝转移的潜能还不明确，本研究通过检测PRAME在胃癌组织中的表达，分析其对肝转移的预测价值及预后的影响，综合评估PRAME在胃癌中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016年1月至2018年10月在我院接受手术治疗的胃癌无肝转移患者142例，纳入标准：①经组织病理确诊为胃癌；②术前未接受任何抗肿瘤治疗；③临床资料完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并免疫性疾病；③合并严重肝肾功能障碍。根据术后3年是否发生肝转移将患者分为无肝转移组108例和肝转移组34例。本研究经医院伦理委员会批准(批准文号：20181121)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1临床资料收集 纳入研究者的一般临床资料，包括患者的年龄、性别、肿瘤直径、是否合并淋巴结转移、血管侵犯、胃癌组织的分化程度、肿瘤标记物及胃癌组织中PRAME的表达情况。

1.2.2免疫组织化学检测胃癌组织中PRAME表达 两位病理科医生在双盲的情况下独立阅片，每张切片随机选取5个高倍镜视野(200×)，染色强度评分标准：无着色、浅黄色、棕黄色和棕褐色分别为0、1、2和3分。阳性细胞比例评分标准：阳性细胞比例0%、<25%、25%～50%和≥50%分别为0、1、2和3分。PRAME低表达为染色强度评分×阳性细胞比例评分≤6分，PRAME高表达为染色强度评分×阳性细胞比例评分>6分。

1.3 统计学方法采用SPSS 21.0软件行统计分析。计数资料以例数(%)表示，组间比较采用χ2检验，多因素Logistic回归分析影响胃癌肝转移的因素，ROC检测PRAME高表达预测胃癌肝转移的临床价值，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，Log-rank检验比较组间生存率。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PRAME在胃癌组织中的表达PRAME在胃癌组织中低表达65例，高表达77例。见图1。

图1 PRAME在胃癌组织中的表达情况a：低表达；b：高表达(SP，×200)

2.2 是否合并肝转移胃癌患者组织中临床病理特征比较是否合并肝转移胃癌患者组间年龄、淋巴结转移、血管侵犯、分化程度、PRAME高表达和CA72-4水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 是否合并肝转移胃癌患者组织中临床病理特征比较 [n(%)]

2.3 胃癌肝转移的影响因素分析经Logistic回归分析显示淋巴结转移、血管侵犯、CA72-4>6.7 μg/L和PRAME高表达为影响肝转移的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 胃癌肝转移的影响因素分析

2.4 PRAME高表达预测肝转移的临床价值分析

ROC曲线显示，PRAME高表达预测肝转移的曲线下面积为0.896，敏感度0.836，特异度0.735，对肝转移具有一定临床预测价值(P<0.05)。见图2。

图2 PRAME高表达预测胃癌肝转移的ROC曲线

2.5 PRAME高表达对肝转移预后的影响34例胃癌肝转移患者中PRAME高表达27例，低表达7例。随访时间4～36个月，中位随访时间19个月，随访率100%。生存分析结果显示，PRAME高表达组生存率为18.5%，低于PRAME低表达组50.0%(χ2=5.326、P=0.014)。见图3。

图3 PRAME高表达对胃癌肝转移患者预后的影响

3 讨论

胃癌是侵袭性和肿瘤负荷均较高的癌症之一，发生远处转移较为普遍[6]。血液转移是胃癌转移的主要方式，由于肝脏血供丰富，门静脉接受了胃肠道的大部分静脉回流，导致胃癌细胞很容易通过血液转移到肝脏，肝转移占血液转移的77.8%，使得胃癌肝转移患者的生存时间和长期生存率一直很低[7]。探索一些经济实用可预测胃癌肝转移的标志物，对临床指导治疗和预测生存率具有一定价值。PRAME位于染色体22q11.22，编码一个509个氨基酸的蛋白质。PRAME在多种肿瘤中过表达，如乳腺癌、肺癌、淋巴瘤等，其作为生物标志物的意义已被报道[8～10]。然而，PRAME在胃癌组织中的表达及对肝转移的影响目前还不明确。

PRAME是视黄酸受体信号传导的主要抑制因子，可防止配体诱导的受体激活，拮抗视黄酸受体信号传导[11]。这种信号传导对于发育、细胞命运决定和组织稳态至关重要，因为视黄酸通过与视黄酸受体结合和激活来诱导一组靶基因的转录，导致细胞的分化和细胞周期停滞[12]。因此，PRAME过表达诱导的视黄酸反应性丧失可能对癌细胞有益。最近的数据还表明，PRAME可以促进上皮间质转化，导致恶性肿瘤的转移增加[8]。本研究结果显示，肝转移组中PRAME高表达率为79.4%，明显高于无肝转移组40.7%，提示PRAME高表达可能促进肝转移的进展。另外本研究中还显示，淋巴结转移、血管侵犯和CA72-4>6.7 μg/L均为肝转移的独立危险因素，淋巴结转移和血管侵犯均为肿瘤侵袭的标志，与以往肝转移的危险因素一致[13]。CEA和CA-199在胃癌中的特异性均较低，在多种肿瘤中或非肿瘤疾病中均有升高。CA72-4在胃癌肿瘤标志物的特异性更高，手术后CA72-4水平很快降低，在70%的复发病例中，CA72-4浓度上升均早于其他指标[14,15]。

PRAME高表达预测肝转移的曲线下面积为0.896，具有一定的临床价值。胃癌肝转移预示着预后不良，但最近的一项研究表明，单发肝转移的患者可以通过手术切除获得长期生存[2,16]。使用这种生物标志物主动监测肝转移的发生，提高早期手术治疗的可能性。 PRAME在活检样本或手术标本中的表达也可作为围手术期治疗决策的有益参考。目前的证据表明，与主要防止腹膜播散的S-1相比，卡培他滨和奥沙利铂的组合更适合用于血源性复发的患者包括肝转移[17,18]。对于PRAME高表达的患者，治疗应以抑制血源性复发为重点的辅助化疗或新辅助化疗，预防胃癌肝转移，提高生存率。

本研究存在一些局限性：首先，本研究是通过检测胃癌组织中PRAME的表达以预测肝转移，无法对PRAME的表达进行监测，可以考虑外周血PRAME的表达是否可以预测肝转移的发生。其次，本研究为回顾性分析，纳入的患者样本量低，需要在包含足够数量的肝转移病例的前瞻性队列中重新评估本研究结果。最后还需进一步研究PRAME过表达在胃癌肝转移中的潜在机制。综上所述，胃癌组织中PRAME高表达为胃癌肝转移的独立危险因素，对胃癌肝转移有一定预测价值并影响其预后。