黄丽先，董 红，彭 琪，何 月，尹诗九

(成都上锦南府医院骨科，四川 成都 611730)

拇外翻(hallux valgus，HV)是足踝外科常见的一种足部畸形，可造成患者疼痛、不适，影响行走及正常生活。一旦诊断为HV畸形，轻症患者可通过矫形垫块矫正畸形，但对于病情较严重的中重度患者，保守治疗大多无明显矫正效果，通常需要采取手术截骨手段完成矫正[1]。中重度HV因其较大的第Ⅰ、Ⅱ跖骨间角(IMA)角，跖骨干以远端截骨术纠正能力有限，因此临床常用近端截骨术进行畸形矫正[2]。第一跖骨基底截骨术(juvara截骨术)在治疗中重度HV畸形中效果显著，但同时因其在临床实际应用中具有手术复杂、截骨处愈合较慢、拇趾外翻矫正不充分等缺点，导致其应用并未被临床广泛推广[3]。Akin截骨术是传统的HV畸形矫正手段之一，该术式采用截除内侧隆起，内侧关节囊重整加近节趾骨的内侧开口楔形截骨术来纠正HV，主要应用于无跖骨原发内收型的HV、中度外翻合拇内侧隆起者[4]。相关研究[5]报道，Akin截骨术联合第一跖骨截骨术(如Chevron截骨、Scarf截骨等)均有良好效果，且能缩短截骨端愈合时间，促进术后恢复。国内外关于Akin联合juvara截骨术应用于HV畸形矫正的报道较少，本研究探讨了两种截骨术联合应用，对中重度HV的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2021年12月在我院行截骨术治疗的中重度HV患者103例，纳入标准：①符合《拇外翻诊疗专家共识》[6]中HV诊断标准，拇外翻角(HVA)>20°，IMA>13°；②均为首次患病；③均符合手术指征；④临床资料(包括术后复查资料)无缺失。排除标准：①存在全身重要器官严重损伤，如心脑、肝肾损伤；②存在凝血功能障碍者；③存在手术禁忌证；④瘢痕体质、免疫缺陷者；⑤存在类风湿性关节炎或糖尿病足者；⑥未在本院进行术后复查。根据不同手术方式分为对照组52例(59足)和联合组51例(55足)。对照组男9例，女43例；年龄24～58岁[(41.13±8.57)岁]；病程6～18个月[(12.05±3.03)个月]；左足23例、右足22例、双足7例；中、重度患者分别为35例、17例。联合组男9例，女42例；年龄25～60岁[(42.59±8.79)岁]；病程7～19个月[(13.06±3.03)个月]；左足26例、右足21例、双足4例；中度、重度患者分别为36例、15例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法两组均采取踝部或下肢神经阻滞麻醉。①外侧软组织松解：于第一跖蹼间隙做切口，分离皮下组织，使用小直角拉钩协助暴露切口；使用神经剥离子探查拇内收肌，用剪刀片切断拇内收肌，向内侧活动拇趾，确认拇内收肌已被切断。②对照组行juvara截骨术：切开皮肤直至显露出跖骨基底和跖骨干中段的背侧、内侧，在第Ⅰ跖骨背侧(距跖楔关节约 1 cm)与第Ⅰ跖骨干成 40°截骨，克氏针临时固定。③固定：确认籽骨复位满意，选择钢板固定。④联合组juvara截骨术基础上行Akin截骨术: 做楔形截骨(距跖骨关节面10～14 mm处)，以外侧皮质铰链作用闭合截骨两端并行空心螺钉内固定。⑤缝合：保持拇趾在中立到轻度内翻的位置上，放置引流条，逐层缝合。⑥术后处理：两组患者术后可用复方倍他米松1 ml+0.75%罗哌卡因6～8 ml注射于切口的皮下与组织中进行镇痛，术后 1 周根据患者实际恢复情况进行短距离下床活动，术后2周拆线。

1.3 观察指标①足踝功能量表评分：所有患者均于术前、术后3个月进行AOFAS[7]评估，内容包括力线、疼痛、关节功能，对应最高分分别为10、40、50分，总分100分，足踝功能与分数呈正相关。②拇外翻改善效果(影像学指标)：所有入组患者均于术前、术后3个月拍摄X射线片，测定HVA、IMA、第1 跖骨远关节面角(DMAA)。③疗效评估：术后3个月参照胥少汀等[8]的HV手术效果评价方法进行评定，HV畸形矫正到正常位置，无拇囊炎及疼痛症状，HVA<20°，IMA<9°，足拇力及行走正常，即为优；HV畸形基本矫正到正常位置，X线片未发现关节半脱位，无拇囊炎及疼痛症状，HVA介于 20°～25°，IMA介于10°～12°，足拇力稍弱，内背侧麻木，关节活动接近正常，即为良；HV复发或过度矫正，有拇囊炎或拇趾头疼痛加重，HVA、IMA无改善，步行疼痛，关节活动受限，即为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。④术后并发症情况：统计患者术后并发症包括截骨处延迟愈合、畸形复发、术后转移性跖痛、切口感染等发生情况。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件中进行数据分析。满足正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较行t检验；不满足正态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示，行Mann-Whitney检验；计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较联合组患者治疗优良率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.407，P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 [n(%)]

2.2 两组足踝功能比较联合组患者术后3个月AOFAS评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组足踝功能评分比较 (分)

2.3 两组影像学指标比较联合组患者术后3个月HVA、IMA、DMAA减小程度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组并发症比较联合组患者术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.403，P<0.05)。见表4。

表3 两组影像学指标比较 (度)

表4 两组并发症比较 [n(%)]

3 讨论

HV是指构成第一跖趾关节的拇趾向外侧偏倚移位的一种骨骼畸形，是一种累及拇趾乃至前足最常见的疾病。该病发病原因尚无指南共识确定，多数学者认为足部解剖结构异常、足底筋膜与肌肉张力失衡是主要原因[9]。遗传因素是HV发病的重要原因，约50%的患者存在HV畸形家族史，且每10个患者中可能有9个为女性，可能与女性经常穿高跟鞋相关[10]。轻度HV患者可采取保守治疗达到畸形矫正效果，但对于中重度患者往往仅依靠保守治疗无法达到矫正效果，甚至畸形加重，严重影响正常工作、生活，需进行手术矫正[11]。目前临床主要有软组织手术、截骨术、关节融合术三种类型手术方式，其中截骨术适合大部分HV患者。juvara截骨术主要用于中重度HV的治疗，但该术式手术切口较大，手术操作复杂，常需加做其他手术解决HV的其他病理改变[12]。Akin截骨术临床常用作多个HV第一跖骨截骨术的补充手术，均有良好治疗效果，能显著改善足踝功能和影像学结果[13]。国内外多项研究[14,15]报道，Akin截骨术作为其他截骨术的辅助治疗，可有效提高HV畸形手术矫正效果，降低HV术后复发率。本研究中，联合组中重度HV的治疗优良率显著，与及松洁等[16]研究报道基本一致，提示Akin和juvara截骨术联合应用于中重度HV畸形的矫正，可显著提高临床疗效。已有研究[17]证实，Akin 截骨通过截除第Ⅰ趾骨楔形骨块，纠正了第Ⅰ趾骨外翻，减小了 HVA，还可以通过自身纵轴旋转纠正拇趾的外旋，从而使足内侧柱获得良好力线。

本研究中，联合组中重度HV患者AOFAS评分显著提高。与Tan等[18]的研究报道结果相似，提示Akin和juvara截骨术联合应用于中重度HV畸形的矫正，可促进患者足踝功能恢复，提高患者术后生活质量。临床行HV畸形矫正手术时，为明确患者实际病情，制定最适宜的手术方案，临床通常会对HV患者拍摄负重足正位、侧位X线平片，以HVA、IMA、DMAA指标反映HV程度、第一跖骨内收程度和第一跖骨远端关节面倾斜度变化。本次研究结果发现，联合组中重度HV患者HVA、IMA、DMAA显著多小，与Jung等[19]研究结果相似，提示Akin和juvara截骨术联合应用于中重度HV畸形的矫正，可显著改善患者HV畸形状态，使患者HV畸形矫正到正常位置。本研究观察术后103例中重度HV患者的并发症发生情况，发现联合Akin截骨术治疗，术后并发症发生率明显降低，提示联合治疗能有效降低juvara截骨术后并发症发生风险，分析其原因可能是由于Akin 截骨会短缩第Ⅰ趾骨，则相对延长了拇长伸肌及拇长屈肌腱，同时内移其止点，起到辅助跖趾关节维持软组织平衡的作用[20]。

综上，中重度HV畸形患者行Akin联合Juvara截骨术治疗，可有效改善患者HVA、IMA、DMAA角度，改善患者足踝功能，提高手术矫正效果，且能提高手术安全性。但本研究仍存在样本数量较少、单中心研究等可能影响数据准确性的不足之处，因此后期仍需进一步采用大样本、临床研究进行深入探讨。